Põlvekeder ehk põlvekeder on seesamiidluu, mis moodustub nelipealihase kõõluses ja on ka keha suurim seesamiidluu. See on lame ja hirssikujuline, asub naha all ja on kergesti katsutav. Luu on ülalt lai ja allapoole suunatud, kareda esiosa ja sileda tagaosaga. See saab liikuda üles-alla, vasakule-paremale ning kaitseb põlveliigest. Põlvekederi tagumine osa on sile ja kaetud kõhrega, ühendudes reieluu põlvekedra pinnaga. Esiosa on kare ja nelipealihase kõõlus läbib seda.
Patella kondromalaatsia on levinud põlveliigese haigus. Varem oli see haigus levinud keskealistel ja eakatel inimestel. Nüüd, spordi ja vormisoleku populaarsuse kasvades, on selle haiguse esinemissagedus kõrge ka noorte seas.
I. Mis on kondromalaatsia patella tegelik tähendus ja põhjus?
Kondromalaatsia põlvekedra (CMP) on põlvekedra ja reieluu liigese osteoartriit, mille põhjustab põlvekedra kõhre pinna krooniline kahjustus, mis põhjustab kõhre turset, pragunemist, purunemist, erosiooni ja koorumist. Lõpuks läbivad samad patoloogilised muutused ka vastassuunalise reieluu kondüüli kõhres. CMP tegelik tähendus on: põlvekedra kõhre pehmenemises toimub patoloogiline muutus ning samal ajal esinevad sellised sümptomid ja tunnused nagu põlvekedra valu, põlvekedra hõõrdumisheli ja nelipealihase atroofia.
Kuna liigesekõhrel puudub närviinnervatsioon, on kondromalaatsia põhjustatud valu mehhanism siiani ebaselge. KMP on mitme teguri koosmõju tulemus. Patellofemoraalse liigese rõhu muutusi põhjustavad mitmesugused tegurid on välised põhjused, samas kui autoimmuunreaktsioonid, kõhredüstroofia ja luusisese rõhu muutused on patella kondromalaatsia sisemised põhjused.
II. Kondromalaatsia patellae kõige olulisem tunnus on spetsiifilised patoloogilised muutused. Kuidas siis kondromalaatsiat patoloogiliste muutuste vaatenurgast liigitatakse?
Insall kirjeldas KMP nelja patoloogilist staadiumi: I etapp on kõhre pehmenemine, mis on põhjustatud tursest, II etapp on tingitud pragudest pehmenenud piirkonnas, III etapp on liigesekõhre fragmentatsioon; IV etapp viitab osteoartriidi erosioonilistele muutustele ja subhondraalse luu paljastumisele liigesepinnal.
Outerbridge'i hindamissüsteem on kõige kasulikum patella liigesekõhre kahjustuste hindamiseks otsese visualiseerimise või artroskoopia abil. Outerbridge'i hindamissüsteem on järgmine:
I aste: Ainult liigesekõhre on pehmenenud (suletud kõhre pehmenemine). Selle hindamiseks on tavaliselt vaja taktiilset tagasisidet sondi või muu instrumendiga.
II aste: osalise paksusega defektid, mille läbimõõt ei ületa 1,3 cm (0,5 tolli) või mis ulatuvad subhondraalse luuni.
III aste: kõhrelõhe läbimõõt on üle 1,3 cm (1/2 tolli) ja ulatub subhondraalse luule.
IV aste: subhondraalse luu paljastumine.
III. Nii patoloogia kui ka astmestamine peegeldavad põlvekedra kondromalaatsia olemust. Millised on siis kõige olulisemad tunnused ja uuringud põlvekedra kondromalaatsia diagnoosimiseks?
Diagnoos põhineb peamiselt patella taga oleval valul, mille põhjustavad patella hõõrumistest ja ühe jala kükitest. Tähelepanu tuleb pöörata sellele, et eristada, kas tegemist on kombineeritud meniskivigastuse ja traumaatilise artriidiga. Patella kondromalaatsia raskusastme ja eesmise põlvevalu sündroomi kliiniliste sümptomite vahel puudub aga seos. MRI on täpsem diagnostiline meetod.
Kõige sagedasem sümptom on tuim valu põlvekedra taga ja põlve sees, mis süveneb pärast pingutust või trepist üles või alla minekut.
Füüsiline läbivaatus näitab selget valulikkust põlvekedra piirkonnas, peripatellas, põlvekedra servas ja tagumises põlvekedra piirkonnas, millega võivad kaasneda põlvekedra libisemisvalu ja põlvekedra hõõrdumisheli. Võib esineda liigese efusiooni ja nelipealihase atroofiat. Rasketel juhtudel on põlve painutamine ja sirutamine piiratud ning patsient ei saa ühel jalal seista. Põlvekedra kokkusurumistesti ajal on põlvekedra taga tugev valu, mis viitab põlvekedra liigesekõhre kahjustusele, millel on diagnostiline tähtsus. Kartmistest on sageli positiivne ja kükitest on positiivne. Kui põlv on 20° kuni 30° painutatud ja põlvekedra sisemise ja välise liikumise ulatus ületab 1/4 põlvekedra põikimõõtudest, näitab see põlvekedra subluksatsiooni. 90° põlve painutamise Q-nurga mõõtmine võib kajastada põlvekedra ebanormaalset liikumise trajektoori.
Kõige usaldusväärsem abiuuring on magnetresonantstomograafia (MRI), mis on järk-järgult asendanud artroskoopia ning muutunud mitteinvasiivseks ja usaldusväärseks KMP meetodiks. Kujutiseuuringud keskenduvad peamiselt järgmistele parameetritele: patella kõrgus (Catoni indeks, PH), reieluu trohlea soone nurk (FTA), reieluu trohlea külgpinna suhe (SLFR), patella sobivusnurk (PCA), patella kaldenurk (PTA), mille hulgas PH, PCA ja PTA on usaldusväärsed põlveliigese parameetrid varajase KMP abidiagnostikaks.
Patella kõrguse (Catoni indeks, PH) mõõtmiseks kasutati röntgen- ja magnetresonantstomograafiat: a. Aksiaalne röntgenülesvõte raskust kandvas seisvas asendis, põlv 30° nurga all painutatud, b. MRI 30° nurga all painutatud põlve asendis. L1 on patella kaldenurk, mis on kaugus patellofemoraalse liigesepinna madalaimast punktist sääreluu platoo kontuuri eesmise ülemise nurgani, L2 on patellofemoraalse liigesepinna pikkus ja Catoni indeks = L1/L2.
Reieluu trohlea soone nurka ja patella sobivusnurka (PCA) mõõdeti röntgeni ja magnetresonantstomograafia abil: a. Aksiaalne röntgenülesvõte põlvega 30° nurga all painutatud asendis raskust kandes; b. MRI 30° nurga all painutatud põlvega. Reieluu trohlea soone nurk koosneb kahest joonest: reieluu trohlea soone madalaimast punktist A, mediaalse trohlea liigespinna kõrgeimast punktist C ja lateraalse trohlea liigespinna kõrgeimast punktist B. ∠BAC on reieluu trohlea soone nurk. Reieluu trohlea soone nurk joonistati patella aksiaalkujutisele ja seejärel joonistati ∠BAC poolitaja AD. Seejärel tõmmati sirge AE reieluu trohlea soone madalaimast punktist A alguspunktina läbi patella harja madalaima punkti E. Sirgete AD ja AE vaheline nurk (∠DAE) on patella sobivusnurk.
Patella kaldenurga (PTA) mõõtmiseks kasutati röntgen- ja magnetresonantstomograafiat: a. Aksiaalne röntgenülesvõte raskust kandvas seisvas asendis, põlv 30° nurga all painutatud, b. MRT 30° nurga all painutatud põlve asendis. Patella kaldenurk on nurk reieluu mediaalse ja lateraalse kondüüli kõrgeimaid punkte ühendava joone ja patella põiktelje vahel, st ∠ABC.
Radiograafia abil on KMP-d raske diagnoosida varases staadiumis kuni kaugelearenenud staadiumini, mil on ilmne ulatuslik kõhrekaotus, liigeseruumi kadu ning sellega seotud subhondraalne luuskleroos ja tsüstilised muutused. Artroskoopia abil saab usaldusväärse diagnoosi panna, kuna see annab suurepärase pildi patsi reieluuliigesest; aga patsi kondromalaatsia raskusastme ja sümptomite astme vahel puudub selge seos. Seetõttu ei tohiks need sümptomid olla artroskoopia näidustuseks. Lisaks kasutatakse artrograafiat kui invasiivset diagnostilist meetodit ja modaalsust üldiselt ainult haiguse kaugelearenenud staadiumis. MRI on mitteinvasiivne diagnostiline meetod, mis lubab ainulaadset võimet tuvastada kõhrekahjustusi ja kõhre sisemisi häireid enne, kui morfoloogiline kõhrekaotus on palja silmaga nähtav.
IV. Patellae kondromalaatsia võib olla pöörduv või progresseeruda patsiilia ja reieluu artriidiks. Haiguse algstaadiumis tuleks viivitamatult rakendada efektiivset konservatiivset ravi. Mida siis konservatiivne ravi hõlmab?
Üldiselt arvatakse, et varajases staadiumis (I kuni II staadium) on põlvekedra kõhrel veel võime taastuda ning tuleks läbi viia efektiivne mittekirurgiline ravi. See hõlmab peamiselt aktiivsuse piiramist või puhkust ning vajadusel mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamist. Lisaks tuleks patsiente julgustada tegema füsioterapeudi järelevalve all harjutusi, et tugevdada nelipealihast ja parandada põlveliigese stabiilsust.
Tasub märkida, et immobiliseerimise ajal kantakse üldiselt põlvetoestusi või põlveortoose ning kipsist fikseerimist välditakse nii palju kui võimalik, kuna see võib kergesti viia liigesekõhre kasutuskõlbmatuks muutumiseni; kuigi blokaadravi võib sümptomeid leevendada, ei tohiks hormoone kasutada või kasutada säästlikult, kuna need pärsivad glükoproteiinide ja kollageeni sünteesi ning mõjutavad kõhre taastumist; kui liigeste turse ja valu järsult süvenevad, võib kasutada jääkompresse ning füsioteraapiat ja sooje kompresse 48 tunni pärast.
V. Hilise staadiumi patsientidel on liigesekõhre taastumisvõime halb, mistõttu konservatiivne ravi on sageli ebaefektiivne ja vajalik on kirurgiline ravi. Mida kirurgiline ravi hõlmab?
Kirurgilise ravi näidustuste hulka kuuluvad: pärast mitut kuud kestnud ranget konservatiivset ravi püsib endiselt põlvekedravalu; kaasasündinud või omandatud deformatsiooni korral võib kaaluda kirurgilist ravi. Outerbridge'i III-IV kõhrekahjustuse korral ei saa defekti kunagi päris liigesekõhrega täita. Sel ajal ei saa kroonilise ülekoormusega kõhrekahjustuse ala raseerimine lihtsalt ära hoida liigesepinna degeneratsiooni protsessi.
Kirurgilised meetodid hõlmavad järgmist:
(1) Artroskoopiline kirurgia on üks tõhusamaid meetodeid põlvekedra kondromalaatsia diagnoosimiseks ja raviks. Selle abil saab mikroskoobi all otse jälgida kõhre pinna muutusi. Kergematel juhtudel saab põlvekedra liigesekõhrel olevaid väiksemaid erosioonikahjustusi paranemise soodustamiseks kraapida.
(2) reieluu kondüüli lateraalne tõstmine; (3) patella kõhre pinna resektsioon. Seda operatsiooni tehakse patsientidele, kellel on väike kõhrekahjustus kõhre taastumise soodustamiseks; (4) patella resektsioon tehakse patsientidele, kellel on raske patella kõhre pinna kahjustus.
Postituse aeg: 15. november 2024
