Infektsioon on üks tõsisemaid tüsistusi pärast kunstlikku liigeste asendamist, mis mitte ainult ei too patsientidele kaasa mitmeid kirurgilisi lööke, vaid kulutab ka tohutult meditsiinilisi ressursse. Viimase 10 aasta jooksul on kunstliku liigese asendamise järgselt nakatumise määr oluliselt vähenenud, kuid praegune kunstliigeste asendusravi saavate patsientide kasvutempo on kaugelt ületanud nakatumissageduse vähenemise kiirust, mistõttu ei tohiks tähelepanuta jätta ka postoperatiivse infektsiooni probleemi.
I. Haigestumise põhjused
Kunstliku liigese asendamise järgseid infektsioone tuleks käsitleda haiglas omandatud infektsioonidena ravimiresistentsete haigustekitajatega. Kõige levinum on stafülokokk, mis moodustab 70–80%, levinud on ka gramnegatiivsed batsillid, anaeroobid ja mitte-A-rühma streptokokid.
II patogenees
Infektsioonid jagunevad kahte kategooriasse: üks on varajane infektsioon ja teine hiline infektsioon või seda nimetatakse hilise algusega infektsiooniks. Varased infektsioonid on põhjustatud bakterite otsesest sisenemisest liigesesse operatsiooni ajal ja on tavaliselt Staphylococcus epidermidis. Hilise algusega infektsioonid on põhjustatud vere kaudu levivast nakkusest ja enamasti on need Staphylococcus aureus. Liigesed, mida on opereeritud, nakatuvad suurema tõenäosusega. Näiteks on 10% nakatumise määr revisjoni korral pärast kunstlikku liigese asendamist, samuti on nakatumise määr kõrgem inimestel, kellel on reumatoidartriidi tõttu liigeseasendus.
Enamik infektsioone tekib mõne kuu jooksul pärast operatsiooni, kõige varem võivad ilmneda esimese kahe nädala jooksul pärast operatsiooni, aga ka juba paar aastat enne esimeste peamiste ilmingute tekkimist ägeda liigeste turse, valu ja palavik. , tuleb palavikusümptomeid eristada muudest tüsistustest, nagu postoperatiivne kopsupõletik, kuseteede infektsioonid ja nii edasi.
Varajase nakatumise korral kehatemperatuur mitte ainult ei taastu, vaid tõuseb kolm päeva pärast operatsiooni. Liigesevalu mitte ainult ei vähene järk-järgult, vaid süveneb järk-järgult ning puhkeasendis on pulseeriv valu. Sisselõikest esineb ebanormaalset väljavoolu või sekretsiooni. Seda tuleks hoolikalt uurida ja palavikku ei tohiks kergesti seostada operatsioonijärgsete infektsioonidega teistes kehaosades, näiteks kopsudes või kuseteedes. Samuti on oluline mitte lihtsalt maha jätta sisselõike eraldumist tavaliseks tavaliseks, näiteks rasva vedeldamiseks. Samuti on oluline kindlaks teha, kas nakkus paikneb pindmistes kudedes või sügaval proteesi ümber.
Kaugelearenenud infektsioonidega patsientidel, kellest enamik on haiglast lahkunud, ei pruugi liigeste turse, valu ja palavik olla tõsised. Pooltel patsientidest ei pruugi palavik olla. Staphylococcus epidermidis võib põhjustada valutut infektsiooni koos valgete vereliblede arvu suurenemisega ainult 10% patsientidest. Suurenenud vere settimine on tavalisem, kuid jällegi mitte spetsiifiline. Valu on mõnikord valesti diagnoositud kui proteesi lõdvenemist, viimane on liikumisega seotud valu, mida peaks leevendama puhkus, ja põletikuline valu, mida puhkus ei leevendu. Siiski on oletatud, et proteesi lõdvenemise peamine põhjus on hiline krooniline infektsioon.
III. Diagnoos
1. Hematoloogiline uuring:
Peamiselt hõlmavad valgeliblede arvu pluss klassifikatsiooni, interleukiin 6 (IL-6), C-reaktiivset valku (CRP) ja erütrotsüütide settimise kiirust (ESR). Hematoloogilise uuringu eelised on lihtsad ja hõlpsasti teostatavad ning tulemusi saab kiiresti; ESR ja CRP on madala spetsiifilisusega; IL-6 omab suurt väärtust periprosteetilise infektsiooni määramisel varases operatsioonijärgses perioodis.
2. Kujutise uuring:
Röntgenfilm: ei ole tundlik ega spetsiifiline infektsiooni diagnoosimiseks.
Röntgenfilm põlveliigese asendusinfektsioonist
Artrograafia: nakkuse diagnoosimisel on peamine esindusnäitaja sünoviaalvedeliku ja abstsessi väljavool.
CT: liigeseefusiooni visualiseerimine, siinustraktid, pehmete kudede abstsessid, luu erosioon, luu periprosteetiline resorptsioon.
MRI: väga tundlik liigesevedeliku ja abstsesside varajaseks avastamiseks, ei kasutata laialdaselt periprosteetiliste infektsioonide diagnoosimisel.
Ultraheli: vedeliku kogunemine.
3.Tuumameditsiin
Tehneetsium-99 luuskaneeringu tundlikkus on 33% ja spetsiifilisus 86% periprosteetiliste infektsioonide diagnoosimisel pärast artroplastikat ning indium-111 märgistatud leukotsüütide skaneerimine on väärtuslikum periprosteetiliste infektsioonide diagnoosimisel, mille tundlikkus on 77% ja spetsiifilisus 86%. Kui neid kahte skaneeringut kasutatakse koos periprosteetiliste infektsioonide uurimiseks pärast artroplastikat, on võimalik saavutada suurem tundlikkus, spetsiifilisus ja täpsus. See test on endiselt nukleaarmeditsiini kuldstandard periprosteetilise infektsiooni diagnoosimisel. Fluorodeoksüglükoosi-positronemissioontomograafia (FDG-PET). See tuvastab põletikulised rakud, millel on suurenenud glükoosi omastamine nakatunud piirkonnas.
4. Molekulaarbioloogia tehnikad
PCR: kõrge tundlikkus, valepositiivsed
Geenikiibi tehnoloogia: uurimisetapp.
5. Artrotsentees:
Liigesevedeliku tsütoloogiline uuring, bakterikultuur ja ravimitundlikkuse test.
See meetod on lihtne, kiire ja täpne
Puusapõletike korral on liigesevedeliku leukotsüütide arv > 3000/ml koos suurenenud ESR-i ja CRP-ga parim periprosteetilise infektsiooni esinemise kriteerium.
6. Operatsioonisisene kiirkülmutatud lõigu histopatoloogia
Periprosteetilise koe kiire operatsioonisisene külmutatud osa on kõige sagedamini kasutatav intraoperatiivne meetod histopatoloogiliseks uuringuks. Külmutatud lõikude puhul rakendatakse sageli Feldmani diagnostilisi kriteeriume, st suurem või võrdne 5 neutrofiiliga suure suurenduse kohta (400x) vähemalt 5 erinevas mikroskoopilises väljas. On näidatud, et selle meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus ületavad vastavalt 80% ja 90%. See meetod on praegu intraoperatiivse diagnoosimise kuldstandard.
7. Patoloogilise koe bakterikultuur
Periproteesitud kudede bakterikultuur on kõrge spetsiifilisusega infektsioonide diagnoosimisel ja seda on peetud periprosteetilise infektsiooni diagnoosimise kuldstandardiks ning seda saab kasutada ka ravimitundlikkuse testiks.
IV. Diferentsiaaldiagnostikas
Staphylococcus epidermidis’e põhjustatud valutuid proteeside liigesepõletikke on raskem eristada proteesi lõtvumisest. Seda tuleb kinnitada röntgenikiirte ja muude testidega.
V. Ravi
1. Lihtne antibiootikumide konservatiivne ravi
Tsakaysma ja se,gawa klassifitseerisid artroplastikajärgsed infektsioonid nelja tüüpi, I tüüpi asümptomaatiline tüüp, patsient on ainult revisjonioperatsiooni koekultuuris, kus leiti bakterite kasvu, ja vähemalt kahes proovis on kasvatatud samade bakteritega; II tüüp on varajane infektsioon, mis tekib ühe kuu jooksul pärast operatsiooni; tüüp IIl on hiline krooniline infektsioon; ja IV tüüp on äge hematogeenne infektsioon. Antibiootikumravi põhimõte on tundlik, piisav kogus ja aeg. Ja preoperatiivne liigeseõõne punktsioon ja intraoperatiivne koekultuur on antibiootikumide õigeks valikuks väga olulised. Kui bakterikultuur on I tüüpi infektsiooni suhtes positiivne, võib häid tulemusi saavutada tundlike antibiootikumide lihtne manustamine 6 nädala jooksul.
2. Proteesi kinnihoidmine, debridement ja drenaaž, torude niisutamise operatsioon
Traumat säilitava proteesiga ravi eelduseks on, et protees on stabiilne ja äge infektsioon. Nakatunud organism on selge, bakterite virulentsus on madal ja tundlikud antibiootikumid on saadaval ning vooderdise või vahetüki saab puhastamise ajal asendada. Kirjanduses on teatatud ainult 6% paranemismääradest ainult antibiootikumide kasutamisel ja 27% antibiootikumide pluss puhastamise ja proteeside säilitamise korral.
See sobib varajases staadiumis infektsiooni või ägeda hematogeense infektsiooni korral hea proteesifiksatsiooniga; Samuti on selge, et infektsioon on madala virulentsusega bakteriaalne infektsioon, mis on tundlik antimikroobse ravi suhtes. Lähenemisviis hõlmab põhjalikku puhastamist, antimikroobset loputamist ja drenaaži (kestus 6 nädalat) ning operatsioonijärgset süsteemset intravenoosset antimikroobset manustamist (kestvus 6 nädalat kuni 6 kuud). Puudused: suur ebaõnnestumiste määr (kuni 45%), pikk raviperiood.
3. Üheastmeline revisjonoperatsioon
Selle eeliseks on vähem traumasid, lühem haiglaravi, madalamad ravikulud, vähem haavaarme ja liigeste jäikus, mis soodustab liigese funktsiooni taastumist pärast operatsiooni. See meetod sobib peamiselt varajase infektsiooni ja ägeda hematogeense infektsiooni raviks.
Üheastmeline asendamine, st üheastmeline meetod, piirdub madala toksilisusega infektsioonide, põhjaliku puhastamise, antibiootikumi luutsemendi ja tundlike antibiootikumide kättesaadavusega. Operatsioonisisese koe külmutatud lõigu tulemuste põhjal, kui leukotsüüte on alla 5 suure suurendusvälja kohta. See viitab madala toksilisusega infektsioonile. Pärast põhjalikku puhastamist viidi läbi üheastmeline artroplastika ja pärast operatsiooni infektsiooni kordumist ei esinenud.
Pärast põhjalikku puhastamist asendatakse protees koheselt, ilma et oleks vaja avatud protseduuri. Selle eeliseks on väike trauma, lühike raviperiood ja madal hind, kuid operatsioonijärgse infektsiooni kordumise määr on suurem, mis on statistika kohaselt umbes 23% ~ 73%. Üheastmeline proteesi asendamine sobib peamiselt eakatele patsientidele, ilma et oleks kombineeritud ühtki järgmistest: (1) anamneesis mitu asendusliigese operatsiooni; (2) siinuse trakti moodustumine; (3) raske infektsioon (nt septiline), isheemia ja ümbritsevate kudede armistumine; (4) trauma mittetäielik eemaldamine osalise tsemendiga; (5) osteomüeliidile viitav röntgen; (6) luudefektid, mis nõuavad luu siirdamist; (7) segainfektsioonid või väga virulentsed bakterid (nt Streptococcus D, gramnegatiivsed bakterid); (8) luukadu, mis nõuab luu siirdamist; (9) luukadu, mis nõuab luu siirdamist; ja (10) luusiirikud, mis nõuavad luusiirdamist. Streptococcus D, gramnegatiivsed bakterid, eriti Pseudomonas jne) või seeninfektsioon, mükobakteriaalne infektsioon; (8) Bakterikultuur pole selge.
4. Teise etapi revisjonikirurgia
Kirurgid on seda eelistanud viimase 20 aasta jooksul, kuna sellel on palju näidustusi (piisav luumass, rikkalikud periartikulaarsed pehmed koed) ja infektsioonide kiire likvideerimise kiirus.
Vahetükid, antibiootikumide kandjad, antibiootikumid
Olenemata kasutatavast speissertehnikast on antibiootikumidega tsementeeritud fikseerimine vajalik, et suurendada antibiootikumide kontsentratsiooni liigeses ja suurendada infektsiooni paranemiskiirust. Tavaliselt kasutatavad antibiootikumid on tobramütsiin, gentamütsiin ja vankomütsiin.
Rahvusvaheline ortopeediaringkond on tunnistanud kõige tõhusamaks süvainfektsiooni raviks pärast artroplastikat. Lähenemisviis hõlmab põhjalikku debridementi, proteesi ja võõrkeha eemaldamist, liigesevahe paigaldamist, intravenoossete tundlike antimikroobsete ainete jätkuvat kasutamist vähemalt 6 nädala jooksul ja lõpuks pärast tõhusat infektsioonitõrjet proteesi uuesti implanteerimist.
Eelised:
Piisavalt aega bakteriliikide ja tundlike antimikroobsete ainete tuvastamiseks, mida saab tõhusalt kasutada enne revisjonioperatsiooni.
Teiste süsteemsete infektsioonikollete kombinatsiooni saab ravida õigeaegselt.
Nekrootiliste kudede ja võõrkehade põhjalikumaks eemaldamiseks on debridementi kaks võimalust, mis vähendab oluliselt postoperatiivsete infektsioonide kordumise kiirust.
Puudused:
Taasanesteesia ja operatsioon suurendavad riski.
Pikenenud raviperiood ja kõrgem ravikulu.
Operatsioonijärgne funktsionaalne taastumine on halb ja aeglane.
Artroplastika: sobib püsivate infektsioonide korral, mis ei allu ravile, või suurte luudefektide korral; patsiendi seisund piirab kordusoperatsiooni ja rekonstrueerimise ebaõnnestumist. Operatsioonijärgne jääkvalu, liikuvust soodustavate breketite pikaajalise kasutamise vajadus, liigese halb stabiilsus, jäsemete lühenemine, funktsionaalne mõju, kasutusala on piiratud.
Artroplastika: traditsiooniline operatsioonijärgsete infektsioonide ravi, millel on hea postoperatiivne stabiilsus ja valu leevendamine. Puuduseks on jäseme lühenemine, kõnnihäired ja liigeste liikuvuse vähenemine.
Amputatsioon: see on viimane abinõu postoperatiivse süvainfektsiooni raviks. Sobib: (1) korvamatu tõsise luukaotuse, pehmete kudede defektide korral; (2) tugev bakteriaalne virulentsus, segainfektsioonid, antimikroobne ravi on ebaefektiivne, mille tagajärjeks on süsteemne toksilisus, eluohtlik; (3) on anamneesis kroonilise nakatunud patsientide kordusoperatsiooni mitu ebaõnnestumist.
VI. Ennetamine
1. Operatsioonieelsed tegurid:
Optimeerige patsiendi operatsioonieelne seisund ja kõik olemasolevad infektsioonid tuleks enne operatsiooni ravida. Kõige levinumad vere kaudu levivad infektsioonid on naha, kuseteede ja hingamisteede infektsioonid. Puusa- või põlveliigese artroplastika korral peaks alajäsemete nahk jääma katki. Asümptomaatiline bakteriuuria, mis esineb sageli eakatel patsientidel, ei vaja operatsioonieelset ravi; kui sümptomid ilmnevad, tuleb neid kohe ravida. Tonsilliidi, ülemiste hingamisteede infektsioonide ja tinea pedis'ega patsientidel tuleb lokaalsed infektsioonikolded kõrvaldada. Suuremad hambaoperatsioonid on potentsiaalne vereringeinfektsiooni allikas ja kuigi neid tuleb vältida, on hambaoperatsioonide vajaduse korral soovitatav need protseduurid teha enne artroplastikat. Patsiente, kellel on halb üldine seisund, nagu aneemia, hüpoproteineemia, kombineeritud diabeet ja kroonilised kuseteede infektsioonid, tuleb esmase haigusega agressiivselt ja varakult ravida, et parandada süsteemset seisundit.
2. Operatsioonisisene juhtimine:
(1) Täiesti aseptilisi tehnikaid ja tööriistu tuleks kasutada ka artroplastika rutiinse ravi puhul.
(2) Operatsioonieelne hospitaliseerimine peaks olema minimaalne, et vähendada riski, et patsiendi nahk võib koloniseerida haiglas omandatud bakteritüvedega, ning rutiinne ravi tuleks läbi viia operatsioonipäeval.
(3) Operatsioonieelne piirkond tuleb naha ettevalmistamiseks korralikult ette valmistada.
(4) Kirurgilised hommikumantlid, maskid, mütsid ja laminaarse vooluga operatsioonisaalid vähendavad tõhusalt õhus levivaid baktereid operatsioonisaalis. Topeltkinnaste kandmine võib vähendada kirurgi ja patsiendi vahelise käekontakti ohtu ning seda võib soovitada.
(5) On kliiniliselt tõestatud, et piiravamate, eriti liigendproteeside kasutamisel on suurem nakkusoht kui mittepiiraval põlveliigese totaalsel artroplastikal fagotsütoosi aktiivsust vähendava abrasiivse metallijäägi tõttu, ning seetõttu tuleks seda proteeside valikul vältida. .
(6) Täiustage operaatori kirurgilist tehnikat ja lühendage operatsiooni kestust (võimalusel <2,5 h). Operatsiooni kestuse lühendamine võib vähendada õhuga kokkupuute aega, mis omakorda võib lühendada žguti kasutamise aega. Vältige operatsiooni ajal jämedaid operatsioone, haava võib korduvalt niisutada (kõige parem on impulss-niisutuspüstol) ja saastumise kahtlusega sisselõigete korral võib kasutada joodiauru kastmist.
3. Operatsioonijärgsed tegurid:
(1) Kirurgilised löögid kutsuvad esile insuliiniresistentsuse, mis võib põhjustada hüperglükeemiat – nähtust, mis võib püsida mitu nädalat pärast operatsiooni ja soodustab patsiendi haavaga seotud tüsistuste tekkimist ning mis pealegi esineb ka mittediabeetilistel patsientidel. Seetõttu on sama oluline ka kliiniline operatsioonijärgne veresuhkru jälgimine.
(2) Süvaveenide tromboos suurendab hematoomi ja sellest tulenevate haavaga seotud probleemide riski. Juhtumikontrolli uuring näitas, et madala molekulmassiga hepariini operatsioonijärgne kasutamine süvaveenide tromboosi ennetamiseks oli kasulik nakkuse tõenäosuse vähendamisel.
(3) Suletud drenaaž on potentsiaalne nakkuse sisenemise portaal, kuid selle seost haava nakatumise määraga ei ole konkreetselt uuritud. Esialgsed tulemused viitavad sellele, et valuvaigistite operatsioonijärgseks manustamiseks kasutatavad intraartikulaarsed kateetrid võivad samuti olla haavainfektsioonile vastuvõtlikud.
4. Antibiootikumide profülaktika:
Praegu vähendab enne ja pärast operatsiooni intravenoosselt manustatavate antibiootikumide profülaktiliste annuste rutiinne kliiniline kasutamine operatsioonijärgse infektsiooni riski. Kliiniliselt kasutatakse tsefalosporiine enamasti valitud antibiootikumina ning antibiootikumide kasutamise aja ja kirurgilise koha infektsioonide esinemissageduse vahel on U-kujuline kõver, millega kaasneb suurem risk nakatuda nii enne kui ka pärast antibiootikumi optimaalset ajavahemikku. kasutada. Hiljutine ulatuslik uuring näitas, et antibiootikumide puhul, mida kasutati 30–60 minutit enne sisselõiget, oli madalaim nakatumismäär. Seevastu teine suur puusaliigese artroplastika uuring näitas, et esimese 30 minuti jooksul pärast sisselõiget manustatud antibiootikumidega nakatumine oli madalaim. Seetõttu loetakse manustamisajaks üldjuhul 30 minutit enne operatsiooni, parimad tulemused on anesteesia esilekutsumisel. Teine profülaktiline annus antibiootikume määratakse pärast operatsiooni. Euroopas ja USA-s kasutatakse antibiootikume tavaliselt kuni kolmanda operatsioonijärgse päevani, kuid Hiinas teatatakse, et tavaliselt kasutatakse neid pidevalt 1–2 nädalat. Üldine konsensus on aga selles, et tugevatoimeliste laia toimespektriga antibiootikumide pikaajalist kasutamist tuleks vältida, välja arvatud juhul, kui tegemist on eriolukordadega, ning kui antibiootikumide pikaajaline kasutamine on vajalik, on seennakkuste vältimiseks soovitatav kasutada koos antibiootikumidega seenevastaseid ravimeid. . On näidatud, et vankomütsiin on efektiivne metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureus'e kandjatel kõrge riskiga patsientidel. Pikaajaliste operatsioonide, sealhulgas kahepoolsete operatsioonide korral tuleks kasutada suuremaid antibiootikumide annuseid, eriti kui antibiootikumi poolväärtusaeg on lühike.
5. Antibiootikumide kasutamine koos luutsemendiga:
Antibiootikumidega infundeeritud tsementi kasutati esmakordselt ka artroplastikas Norras, kus algselt näitas Norra artroplastika registri uuring, et antibiootikumi IV ja tsemendi (kombineeritud antibiootikumiproteesi) infusiooni kombinatsioon vähendas sügava infektsiooni määra tõhusamalt kui kumbki meetod eraldi. . Seda leidmist kinnitati järgmise 16 aasta jooksul läbi viidud suurte uuringute seerias. Soome uuring ja Austraalia Ortopeedia Assotsiatsioon jõudsid 2009. aastal sarnastele järeldustele antibiootikumiga infundeeritud tsemendi rolli kohta esmakordses ja korduvas põlveliigese artroplastikas. Samuti on näidatud, et antibiootikumipulbri lisamine annustes, mis ei ületa 2 g 40 g luutsemendi kohta, ei mõjuta luutsemendi biomehaanilisi omadusi. Kõiki antibiootikume ei saa aga luutsemendile lisada. Luutsemendile lisatavatel antibiootikumidel peavad olema järgmised tingimused: ohutus, termiline stabiilsus, hüpoallergeensus, hea vees lahustuvus, lai antimikroobne spekter ja pulbriline materjal. Praegu kasutatakse kliinilises praktikas sagedamini vankomütsiini ja gentamütsiini. Arvati, et antibiootikumide süstimine tsemendisse suurendab allergiliste reaktsioonide, resistentsete tüvede tekke ja proteesi aseptilise lõdvenemise riski, kuid siiani puuduvad tõendid nende murede toetamiseks.
VII. Kokkuvõte
Kiire ja täpne diagnoos anamneesi, füüsilise läbivaatuse ja täiendavate testide abil on liigeseinfektsioonide eduka ravi eeltingimus. Nakkuse likvideerimine ja valuvaba, hästitoimiva kunstliigese taastamine on liigesepõletike ravi aluspõhimõte. Kuigi liigesepõletiku antibiootikumravi on lihtne ja odav, nõuab liigesepõletiku likvideerimine enamasti kirurgiliste meetodite kombinatsiooni. Kirurgilise ravi valimisel on oluline arvestada proteesi eemaldamise probleemiga, mis on liigeseinfektsioonidega tegelemise põhiaspekt. Praegu on antibiootikumide, debridementi ja artroplastika kombineeritud kasutamine muutunud kompleksseks raviks kõige keerukamate liigesepõletike korral. Siiski tuleb seda veel täiustada ja täiustada.
Postitusaeg: mai-06-2024
