Nakatumine on üks tõsisemaid tüsistusi pärast kunstlikku liigese asendamist, mis mitte ainult ei too patsientidele mitu kirurgilist lööki, vaid tarbib ka suuri meditsiinilisi ressursse. Viimase 10 aasta jooksul on kunstliku liigese asendamise pärast nakkuse määr märkimisväärselt vähenenud, kuid kunstliku liigese asendatavate patsientide praegune kasvutempo on nakkuse kiiruse vähenemise kiirust palju ületanud, seega ei tohiks postoperatiivse nakkuse probleemi eirata.
I. haigestumuse põhjused
Artifikatiivseid liigeste asendusinfektsioone tuleks pidada haiglas omandatud infektsioonideks, kus on ravimresistentsed põhjuslikud organismid. Kõige tavalisem on Staphylococcus, mis moodustab 70–80%, gramnegatiivsed batsillid, anaeroobid ja mitte-rühm Streptococci.
II patogenees
Infektsioonid jagunevad kahte kategooriasse: üks on varajane infektsioon ja teine on hiline nakkus või nimetatakse hilinenud nakkuseks. Varased infektsioonid põhjustavad bakterite otsese sisenemise liigesesse operatsiooni ajal ja on tavaliselt Staphylococcus epidermidis. Hilinenud infektsioonid on põhjustatud vere kaudu levivast ülekandumisest ja on enamasti Staphylococcus aureus. Liigendid, mis on kasutatud, nakatuvad tõenäolisemalt. Näiteks on pärast kunstliku liigese asendamist 10% nakatumise määr ja nakkuse määr on kõrgem ka inimestel, kellel on reumatoidartriidi liigese asendaja.
Enamik nakkusi toimub mõne kuu jooksul pärast operatsiooni, kõige varasem võib ilmneda kahe esimese nädala jooksul pärast operatsiooni, aga ka mõni aasta enne seda, kui ägeda liigese turse ja palaviku ägedate palaviku ja palavikuliste ägedate palaviku sümptomid, näiteks postoperatiivsetest pneumooniast, uriinia nakkusi, ja nii, nii hilja, palaviku sümptomid ja nii
Varase nakkuse korral kehatemperatuur mitte ainult ei taastu, vaid tõuseb kolm päeva pärast operatsiooni. Liigevalu mitte ainult ei vähene järk -järgult, vaid järk -järgult süveneb, ja puhkeasendis on tuikav valu. Sisselõikest on ebanormaalne vingerdamine või sekretsioon. Seda tuleks hoolikalt uurida ja palavikku ei tohiks hõlpsasti omistada postoperatiivsetele infektsioonidele muudes kehaosades, näiteks kopsud või kusetee. Samuti on oluline mitte lihtsalt sisselõigete vabanemist vallandada nagu tavaline levinum, näiteks rasva vedeldamine. Samuti on oluline välja selgitada, kas nakkus asub pealiskaudsetes kudedes või sügaval proteesi ümber.
Edanenud nakkustega patsientidel ei pruugi enamik haiglast lahkuda, liigese turse, valu ja palavik ei pruugi olla raske. Pooladel patsientidest ei pruugi olla palavik. Staphylococcus epidermidis võib põhjustada valutu nakkuse suurenenud valgevereliblede arvuga ainult 10% -l patsientidest. Kõrgenenud vere setted on tavalisemad, kuid jällegi pole konkreetne. Valu diagnoositakse mõnikord valesti proteesimisena, viimane on valu, mis on seotud liikumisega, mida tuleks leevendada puhkeasendiga, ja põletikulist valu, mida puhkeasend ei leevenda. Siiski on tehtud ettepanek, et proteesi lõdvenemise peamine põhjus on hilinenud krooniline infektsioon.
Iii. Diagnoosimine
1. hematoloogiline uurimine:
Hõlmab peamiselt valgete vereliblede arvu pluss klassifikatsiooni, interleukiin 6 (IL-6), C-reaktiivne valk (CRP) ja erütrotsüütide settekiirus (ESR). Hematoloogilise uurimise eelised on lihtsad ja hõlpsasti teostatavad ning tulemusi saab kiiresti; ESR ja CRP on madal spetsiifilisus; IL-6 on periproteetilise infektsiooni määramisel varajasel operatsioonijärgsel perioodil väga väärtuslik.
2. Mõelge eksam:
Röntgenifilm: ei tundlik ega spetsiifiline nakkuse diagnoosimisel.
Põlveliigese nakkuse röntgenikiris
Artrograafia: nakkuse diagnoosimise peamine esinduslik jõudlus on sünoviaalvedeliku ja abstsessi väljavool.
CT: liigese efusiooni visualiseerimine, siinuse traktid, pehmete kudede abstsessid, luude erosioon, periproteetilise luu resorptsioon.
MRI: liigesevedeliku ja abstsesside varajase avastamise jaoks väga tundlik, mida ei kasutata laialdaselt periproteetiliste infektsioonide diagnoosimisel.
Ultraheli: vedeliku kogunemine.
3.NUCKLEARIREMORI
Techneetium-99 luu skaneerimise tundlikkus on 33% ja spetsiifilisus 86% periproteetiliste infektsioonide diagnoosimisel pärast artroplastikat ning indium-111-ga märgistatud leukotsüütide skaneerimine on väärtuslikum periproteetiliste infektsioonide diagnoosimisel, tundlikkus 77% ja spetsiifilisusega 86%. Kui kahte skaneeringut kasutatakse koos periproteetiliste infektsioonide uurimiseks pärast artroplastikat, on võimalik saavutada suurem tundlikkus, spetsiifilisus ja täpsus. See test on endiselt tuumameditsiini kuldstandard periproteetiliste infektsioonide diagnoosimisel. Fluorodeoksüglükoos-positroni emissiooni tomograafia (FDG-PET). See tuvastab põletikulised rakud, millel on suurenenud glükoosisisaldus nakatunud piirkonnas.
4. molekulaarbioloogia tehnikad
PCR: kõrge tundlikkus, valepositiivsed
Gene Chip Technology: uurimistöö etapp.
5. artrotsenes:
Liigevedeliku, bakterikultuuri ja ravimite tundlikkuse testi tsütoloogiline uurimine.
See meetod on lihtne, kiire ja täpne
Puusainfektsioonides on parim kriteerium periproteetiliste infektsioonide esinemise parim kriteerium koos suurenenud ESR ja CRP -ga.
6. intraoperatiivne kiire külmutatud sektsioon histopatoloogia
Periproteetilise koe kiire intraoperatiivne külmutatud osa on histopatoloogiliseks uurimiseks kõige sagedamini kasutatav intraoperatiivne meetod. Feldmani diagnostilised kriteeriumid, st suuremad või võrdsed 5 neutrofiiliga suure suurendusega (400x) vähemalt 5 eraldi mikroskoopilise väljaga, rakendatakse sageli külmutatud lõikudele. On näidatud, et selle meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus ületavad vastavalt 80% ja 90%. See meetod on praegu intraoperatiivse diagnoosimise kuldstandard.
7. Patoloogilise koe bakterikultuur
Periproteetiliste kudede bakteriaalkultuuril on infektsiooni diagnoosimiseks kõrge spetsiifilisus ja seda on peetud periproteetiliste infektsioonide diagnoosimise kuldstandardiks ning seda saab kasutada ka ravimite tundlikkuse testi jaoks.
IV. Diferentsiaaldiagnoosids
Staphylococcus epidermidise põhjustatud valutuid proteesiliigeseid infektsioone on keerulisem eristada proteesimist. Seda tuleb kinnitada röntgenikiirguse ja muude testidega.
V. Ravi
1. lihtne antibiootikumi konservatiivne ravi
Tsakaysma ja SE, GAWA klassifitseeritud post -artroplastikainfektsioonid nelja tüüpi, I tüüpi asümptomaatiline tüüp, patsient on ainult revisjonioperatsioonide kudede kultuuris, mis leiti olevat bakterite kasv ja vähemalt kaks proovi, mida kultiveeritakse samade bakteritega; II tüüp on varajane infektsioon, mis toimub ühe kuu jooksul pärast operatsiooni; IIL tüüpi on hilinenud krooniline infektsioon; ja IV tüüp on äge hematogeenne infektsioon. Antibiootikumiravi põhimõte on tundlik, piisav kogus ja aeg. Ja operatsioonieelne liigeseõõnsuse punktsioon ja intraoperatiivne kudede kultuur on antibiootikumide õige valimise jaoks suur tähtsus. Kui bakterikultuur on I tüüpi nakkuse suhtes positiivne, võib tundlike antibiootikumide lihtne rakendamine 6 nädala jooksul saavutada häid tulemusi.
2. Proteesi säilitamine, debrideerimine ja drenaaž, toru niisutamise operatsioon
Traumade säilitamise proteesiravi eelduse vastuvõtmise eeldus on see, et protees on stabiilne ja äge infektsioon. Nakatav organism on selge, bakteriaalne virulentsus on madal ja tundlikud antibiootikumid on saadaval ning vooderdise või vahetüki saab debrideerimise ajal asendada. Ainuüksi antibiootikumidega ja 27% antibiootikumidega, pluss vaieldamise ja proteesi säilitamise ravimäär on vaid 6%.
See sobib varajases staadiumis nakatumiseks või ägedaks hematogeenseks nakkuseks, millel on hea proteesi fikseerimine; Samuti on selge, et nakkus on madal virulentsusbakteriaalne infektsioon, mis on tundlik antimikroobse ravi suhtes. Lähenemisviis koosneb põhjalikust vaieldamisest, antimikroobsest loputusest ja drenaažist (kestus 6 nädalat) ja operatsioonijärgsetest süsteemsetest intravenoossetest antimikroobidest (kestus 6 nädalat kuni 6 kuud). Puudused: kõrge ebaõnnestumise määr (kuni 45%), pikk raviperiood.
3. Üheastmeline revideerimise operatsioon
Sellel on vähem traumade eeliseid, lühem haiglas viibimine, madalamad meditsiinilised kulud, vähem haavaarmi ja liigese jäikust, mis soodustab liigese funktsiooni taastumist pärast operatsiooni. See meetod sobib peamiselt varajase nakkuse ja ägeda hematogeense infektsiooni raviks.
Üheastmeline asendamine, st üheastmeline meetod, piirdub madala toksilisusega nakkuste, põhjaliku debrideerimise, antibiootikumitsemendi ja tundlike antibiootikumide kättesaadavusega. Intraoperatiivse kudede külmutatud lõigu tulemuste põhjal, kui leukotsüüti/kõrge suurendusväli on vähem kui 5. See viitab madala toksilisusega nakkusele. Pärast põhjalikku debrideerimist viidi läbi üheastmeline artroplastika ja operatsioonijärgselt ei korduks nakkus.
Pärast põhjalikku debrideerimist asendatakse proteesi kohe ilma avatud protseduuri vajaduseta. Sellel on väikeste traumade, lühikese raviperioodi ja madalate kulude eelised, kuid operatsioonijärgse infektsiooni kordumise määr on suurem, mis on statistika kohaselt umbes 23% ~ 73%. Üheastme proteesi asendamine sobib peamiselt eakatele patsientidele, ühendamata ühegi järgmistest: (1) asendusliigese mitme operatsiooni ajalugu; (2) siinuse trakti moodustumine; (3) ümbritsevate kudede tugev infektsioon (nt septiline), isheemia ja armistumine; (4) trauma mittetäielik debrideerimine osalise tsemendiga; (5) osteomüeliidile viitaiv röntgenikiir; 6) luudefektid, mis vajavad luude pookimist; (7) segatud infektsioonid või väga virulentsed bakterid (nt streptococcus D, gramnegatiivsed bakterid); (8) luukaotus, mis nõuab luude pookimist; (9) luude kadu, mis nõuab luude pookimist; ja (10) luusiirikud, mis vajavad luude pookimist. Streptococcus D, gramnegatiivsed bakterid, eriti pseudomonad jne) või seeninfektsioon, mükobakteriaalne infektsioon; (8) Bakterikultuur pole selge.
4. teise astme redaktsioonioperatsioon
Kirurgid on seda soosinud viimase 20 aasta jooksul, kuna selle laia näidude (piisav luumass, rikkalikud periarticulaarsed pehmed kuded) ja nakkuse kõrge likvideerimise kiiruse tõttu.
Vahetükid, antibiootikumi kandjad, antibiootikumid
Sõltumata kasutatavast vahetükiväärtusest on vajalik antibiootikumidega fikseerimine antibiootikumide kontsentratsiooni suurendamiseks liigeses ja suurendada nakkuse ravi kiirust. Tavaliselt kasutatavad antibiootikumid on tobramütsiin, gentamütsiin ja vankomütsiin.
Rahvusvaheline ortopeediline kogukond on pärast artroplastikat tunnustanud sügava infektsiooni kõige tõhusamat ravi. Lähenemisviis koosneb põhjalikust debridendist, proteesi ja võõrkeha eemaldamisest, liigesevahede paigutamisest, intravenoossete tundlike antimikroobide jätkuvast kasutamisest vähemalt 6 nädala jooksul ning lõpuks pärast nakkuse tõhusat kontrolli, proteesi reimplantatsiooni.
Eelised:
Piisav aeg bakteriliikide ja tundlike antimikroobsete ainete tuvastamiseks, mida saab tõhusalt kasutada enne revisjonioperatsiooni.
Muude süsteemsete nakkuse fookuste kombinatsiooni saab ravida õigeaegselt.
Nekrootilise koe ja võõrkehade põhjalikumaks eemaldamiseks on kaks võimalust, mis vähendab oluliselt operatsioonijärgsete infektsioonide kordumise kiirust.
Puudused:
Re-anasteesia ja operatsioon suurendavad riski.
Pikaajaline raviperiood ja kõrgemad meditsiinilised kulud.
Operatsioonijärgne funktsionaalne taastumine on halb ja aeglane.
Artroplastika: sobib püsivate nakkuste jaoks, mis ei reageeri ravile, ega suurte luudefektide korral; Patsiendi seisund piirab kordusoperatsiooni ja rekonstrueerimise ebaõnnestumist. Operatsioonijärgne valu, trakside pikaajalise kasutamise vajadus liikuvuse abistamiseks, halb liigese stabiilsus, jäsemete lühenemine, funktsionaalne mõju, rakenduse ulatus on piiratud.
Artroplastika: traditsiooniline operatsioonijärgsete infektsioonide ravi, millel on hea operatsioonijärgne stabiilsus ja valu leevendamine. Puuduste hulka kuulub jäseme lühendamine, kõnnakuhäired ja ühise liikuvuse kaotamine.
Amputatsioon: see on viimane operatsioonijärgse sügava infektsiooni raviks. Sobib: (1) korvamatu tõsise luukao, pehmete kudede defektid; (2) tugev bakteriaalne virulentsus, segainfektsioonid, antimikroobne ravi on ebaefektiivne, põhjustades süsteemset toksilisust, eluohtlikkust; (3) on olnud krooniliste nakatunud patsientide revisjonioperatsiooni mitu ebaõnnestumist.
Vi. Ennetamine
1. operatsioonieelsed tegurid:
Optimeerige patsiendi operatsioonieelne seisund ja kõik olemasolevad nakkused tuleks enne operatsiooni ravida. Kõige tavalisemad verega levivad infektsioonid on nahast pärit, kuseteede ja hingamisteede traktid. Puusa- või põlveliigese artroplastikas peaks alajäsemete nahk jääma katkematuks. Asümptomaatilist bakteriuriat, mis on eakatel patsientidel tavaline, ei pea enne operatsiooni ravida; Kui sümptomid tekivad, tuleb neid kohe ravida. Tonsilliidiga patsiendid, ülemiste hingamisteede infektsioonid ja Tinea pedis peaksid nakkuse kohalikud fookused elimineeritud. Suuremad hambaravioperatsioonid on potentsiaalne vereringeinfektsiooni allikas ja kuigi seda välditakse, on hambaoperatsioonide jaoks vajalik, et sellised protseduurid toimuksid enne artroplastikat. Patsiente, kellel on halvad üldised seisundid, näiteks aneemia, hüpoproteineemia, kombineeritud diabeedi ja krooniliste kuseteede infektsioonid, tuleks primaarse haiguse parandamiseks ravida agressiivselt ja varakult, et parandada süsteemset haigust.
2. intraoperatiivne juhtimine:
(1) Täielikult aseptilisi tehnikaid ja tööriistu tuleks kasutada ka artroplastika rutiinses terapeutilises lähenemises.
(2) Operatsioonieelset haiglaravi tuleks vähendada, et vähendada riski, et patsiendi nahk võib koloniseeruda haiglas omandatud bakteritüvedega, ja operatsiooni päeval tuleks läbi viia rutiinne ravi.
(3) Operatsioonieelne piirkond peaks olema naha ettevalmistamiseks korralikult ette valmistatud.
(4) Kirurgilised kleidid, maskid, mütsid ja laminaarse vooluga tööteatrid on tõhusad operatsiooniteatri õhus levivate bakterite vähendamiseks. Topeltkindade kandmine võib vähendada kirurgi ja patsiendi vahelise käsitsi kontakti riski ning seda saab soovitada.
(5) On kliiniliselt tõestatud, et piiravama, eriti Hinged kasutamise, protees on kõrgem nakkuse oht kui mittepiirav kogu põlveliigese artroplastika, mis on tingitud abrasiivse metalli prahist, mis vähendab fagotsütoosi aktiivsust, ja seetõttu tuleks seda proteesi valimisel vältida.
(6) Parandage operaatori kirurgilist tehnikat ja lühendage operatsiooni kestust (võimalusel <2,5 tundi). Kirurgilise kestuse lühendamine võib vähendada õhuga kokkupuute aega, mis omakorda võib vähendada žguti kasutamise aega. Vältige operatsiooni ajal töötlemata operatsiooni, haava saab korduvalt niisutada (parim on impulss-niisutav relv) ja joodi-auru keelekümblust võib võtta sisselõikega, mida kahtlustatakse saastunud.
3. Operatsioonijärgsed tegurid:
(1) Kirurgilised löögid indutseerivad insuliiniresistentsust, mis võib põhjustada hüperglükeemiat-nähtust, mis võib püsida mitu nädalat operatsioonijärgselt ja soodustab patsienti haavadega seotud komplikatsioonideni ning mis on peale ka mittediabeetiliste patsientide puhul. Seetõttu on sama oluline kliiniline postoperatiivne vere glükoosisisaldus.
(2) Sügav veeni tromboos suurendab hematoomi ja sellest tulenevaid haavadega seotud probleeme. Juhusliku kontrolli uuring leidis, et madala molekulaarse hepariini operatsioonijärgne kasutamine süvaveeni tromboosi vältimiseks oli kasulik nakkuse tõenäosuse vähendamisel.
(3) Suletud drenaaž on nakkuse potentsiaalne sisenemise portaal, kuid selle seost haavade nakkuse määraga pole spetsiaalselt uuritud. Esialgsed tulemused viitavad sellele, et valuvaigistite postoperatiivse manustamisena kasutatavad artikulaarsed kateetrid võivad olla ka haavainfektsiooni suhtes vastuvõtlikud.
4. antibiootikum profülaktika:
Praegu vähendab antibiootikumide profülaktiliste annuste rutiinne kliiniline rakendamine süstemaatiliselt enne ja pärast operatsiooni intravenoosselt, vähendab operatsioonijärgse infektsiooni riski. Tsefalosporiine kasutatakse enamasti kliiniliselt valitud antibiootikumina ning antibiootikumi tarvitamise ajastamise ja kirurgiliste saidi infektsioonide kiiruse vahel on U-kujuline kõvera seos, millel on suurem nakkuse oht nii enne kui ka pärast optimaalset antibiootikumi kasutamist. Hiljutises suures uuringus leiti, et 30–60 minuti jooksul enne sisselõiget kasutatud antibiootikumidel oli madalaim infektsiooni määr. Seevastu puusaliigese artroplastika kogu peamine uuring näitas seevastu madalaimat nakkuse määra antibiootikumidega, mida manustati sisselõike esimese 30 minuti jooksul. Seetõttu peetakse manustamise aega tavaliselt 30 minutit enne operatsiooni, parimate tulemustega anesteesia esilekutsumisel. Pärast operatsiooni antakse veel üks profülaktiline annus antibiootikume. Euroopas ja Ameerika Ühendriikides kasutatakse antibiootikume tavaliselt kuni kolmanda operatsioonijärgse päevani, kuid Hiinas teatatakse, et neid kasutatakse tavaliselt pidevalt 1 kuni 2 nädalat. Üldine konsensus on aga see, et potentsiaalsete laiade spektriga antibiootikumide pikaajalist kasutamist tuleks vältida, kui pole erilisi asjaolusid, ja kui antibiootikumide pikaajaline kasutamine on vajalik, on soovitatav kasutada seenevastaseid ravimeid koos antibiootikumidega seenenakkuste ennetamiseks. On osutunud tõhusaks vankomütsiinist kõrge riskiga patsientidel, kes kannavad metitsilliiniresistentset Staphylococcus aureus. Pikaajaliste operatsioonide, sealhulgas kahepoolsete operatsioonide jaoks tuleks kasutada suuremat antibiootikumide annust, eriti kui antibiootikumi poolväärtusaeg on lühike.
5. Antibiootikumide kasutamine koos luutsemendiga:
Antibiootikumidega infundeeritud tsementi kasutati esmakordselt ka artroplastikas Norras, kus algselt näitas Norra artroplastika uurimus, et antibiootikumi IV ja tsemendi (kombineeritud antibiootikumiproteesi kombinatsiooni) kombinatsiooni kasutamine vähendas sügava infektsiooni kiirust tõhusamalt kui kumbki meetod üksi. Seda järeldust kinnitati järgmise 16 aasta jooksul suurte uuringute seerias. Soome uuring ja Austraalia ortopeediline assotsiatsioon 2009 jõudsid sarnaste järelduste kohta antibiootikumidega infundeeritud tsemendi rolli kohta esmakordsel ja revideerimisel põlveliigese artroplastikas. Samuti on näidatud, et luutsemendi biomehaanilised omadused ei mõjuta, kui antibiootikumipulber lisatakse annustes, mis ei ületa 2 g 40 g luutsemendi kohta. Kuid luutsemendile ei saa aga kõiki antibiootikume lisada. Antibiootikumidel, mida saab luutsemendile lisada, peaksid olema järgmised tingimused: ohutus, termiline stabiilsus, hüpoallergeensus, hea vesilahustuvus, lai antimikroobne spekter ja pulbristatud materjal. Praegu kasutatakse kliinilises praktikas sagedamini vankomütsiini ja gentamütsiini. Arvati, et antibiootikumi süstimine tsemendisse suurendab allergiliste reaktsioonide riski, resistentsete tüvede tekkimist ja proteesi aseptilist lõtvumist, kuid seni pole nende probleemide toetamiseks mingeid tõendeid.
Vii. Kokkuvõte
Ajaloo, füüsilise läbivaatuse ja lisatestide kaudu kiire ja täpse diagnoosi tegemine on liigeste infektsioonide eduka ravi eeltingimus. Liigeste infektsioonide ravis on aluspõhimõte nakkuse likvideerimine ja valuvaba, hästi funktsioneeriva kunstliigese taastamine. Kuigi liigeseinfektsiooni antibiootikumiravi on lihtne ja odav, nõuab liigeseinfektsiooni likvideerimine enamasti kirurgiliste meetodite kombinatsiooni. Kirurgilise ravi valimise võti on proteeside eemaldamise probleemiga seotud probleemiga, mis on liigeseinfektsioonidega tegelemise põhiaspekt. Praegu on antibiootikumide, debrideerimise ja artroplastika kombineeritud rakendamine muutunud kõige keerukate liigeseinfektsioonide terviklikuks ravi. Seda tuleb siiski täiustada ja täiustada.
Postiaeg: mai-06-2024
