Nakkus on üks tõsisemaid tüsistusi pärast liigese kunstlikku asendamist, mis mitte ainult ei too patsientidele kaasa mitmeid kirurgilisi lööke, vaid kulutab ka tohutuid meditsiinilisi ressursse. Viimase 10 aasta jooksul on liigese kunstliku asendamise järgne infektsioonide määr oluliselt vähenenud, kuid liigese kunstliku asendamise läbinud patsientide praegune kasvumäär on oluliselt ületanud infektsioonide määra vähenemise määra, seega ei tohiks postoperatiivse infektsiooni probleemi ignoreerida.
I. Haigestumuse põhjused
Kunstliku liigese asendamise järgseid infektsioone tuleks pidada haiglas omandatud infektsioonideks, mille tekitajad on ravimiresistentsed. Kõige levinum on stafülokokk, moodustades 70–80% juhtudest, samuti on levinud gramnegatiivsed batsillid, anaeroobid ja mitte-A-rühma streptokokid.
II Patogenees
Infektsioonid jagunevad kahte kategooriasse: üks on varajane infektsioon ja teine on hiline infektsioon ehk hilise algusega infektsioon. Varajase algusega infektsioonid tekivad bakterite otsesest sisenemisest liigesesse operatsiooni ajal ja on tavaliselt Staphylococcus epidermidis. Hilise algusega infektsioonid tekivad vere kaudu leviva nakkuse kaudu ja on enamasti Staphylococcus aureus. Opereeritud liigesed nakatuvad tõenäolisemalt. Näiteks on pärast kunstlikku liigese asendamist 10% nakatumismäär ja see on kõrgem ka inimestel, kellel on reumatoidartriidi tõttu tehtud liigese asendamine.
Enamik infektsioone tekib mõne kuu jooksul pärast operatsiooni, varaseimad võivad ilmneda esimese kahe nädala jooksul pärast operatsiooni, aga ka isegi paar aastat enne varajaste peamiste ilmingute – ägeda liigeseturse, valu ja palaviku – ilmnemist. Palavikusümptomeid tuleb eristada teistest tüsistustest, nagu postoperatiivne kopsupõletik, kuseteede infektsioonid jne.
Varase infektsiooni korral kehatemperatuur mitte ainult ei taastu, vaid tõuseb kolm päeva pärast operatsiooni. Liigesevalu mitte ainult ei vähene järk-järgult, vaid süveneb järk-järgult ja puhkeolekus esineb tuikavat valu. Lõikuskohast eritub ebanormaalset eritist või eritist. Seda tuleks hoolikalt uurida ja palavikku ei tohiks kergesti seostada operatsioonijärgsete infektsioonidega teistes kehaosades, näiteks kopsudes või kuseteedes. Samuti on oluline mitte lihtsalt jätta lõikehaavast immitsemist kõrvale kui tavalist immitsemist, näiteks rasva vedeldamist. Samuti on oluline kindlaks teha, kas infektsioon asub pindmistes kudedes või sügaval proteesi ümbruses.
Kaugelearenenud infektsiooniga patsientidel, kellest enamik on haiglast lahkunud, ei pruugi liigeste turse, valu ja palavik olla tõsised. Pooltel patsientidest ei pruugi palavikku olla. Staphylococcus epidermidis võib põhjustada valutut infektsiooni koos valgeliblede arvu suurenemisega vaid 10%-l patsientidest. Suurenenud vere settekiht on sagedasem, kuid jällegi mittespetsiifiline. Valu diagnoositakse mõnikord valesti proteesi lõdvenemisena, viimane on liikumisega seotud valu, mis peaks puhkusega leevenema, ja põletikuline valu, mis puhkusega ei leevene. Siiski on oletatud, et proteesi lõdvenemise peamine põhjus on hilinenud krooniline infektsioon.
III. Diagnoos
1. Hematoloogiline uuring:
Peamiselt hõlmavad need valgeliblede arvu koos klassifikatsiooniga, interleukiin 6 (IL-6), C-reaktiivse valgu (CRP) ja erütrotsüütide settereaktsiooni (ESR) määramist. Hematoloogilise uuringu eelised on lihtsus ja hõlbus teostatavus ning tulemused saab kiiresti; ESR-il ja CRP-l on madal spetsiifilisus; IL-6 on väga väärtuslik periproteetilise infektsiooni kindlakstegemisel varases postoperatiivses perioodis.
2. Kujutiseuuring:
Röntgenipilt: ei ole tundlik ega spetsiifiline infektsiooni diagnoosimiseks.
Põlveliigese asendusinfektsiooni röntgenülesvõte
Artrograafia: infektsiooni diagnoosimisel on peamine representatiivne tulemus sünoviaalvedeliku ja abstsessi väljavool.
KT: liigeseefusiooni, siinuste, pehmete kudede abstsesside, luuerosiooni ja periproteesilise luuresorptsiooni visualiseerimine.
MRI: väga tundlik liigesevedeliku ja abstsesside varajaseks avastamiseks, periproteeside infektsioonide diagnoosimisel laialdaselt ei kasutata.
Ultraheli: vedeliku kogunemine.
3. Tuumameditsiin
Tehneetsium-99 luuuuringu tundlikkus on artroplastika järgsete periproteesiinfektsioonide diagnoosimisel 33% ja spetsiifilisus 86% ning indium-111-märgistatud leukotsüütide uuring on periproteesiinfektsioonide diagnoosimisel väärtuslikum, tundlikkusega 77% ja spetsiifilisusega 86%. Kui kahte uuringut kasutatakse koos artroplastika järgsete periproteesiinfektsioonide uurimiseks, on võimalik saavutada suurem tundlikkus, spetsiifilisus ja täpsus. See test on endiselt tuumameditsiini kuldstandard periproteesiinfektsioonide diagnoosimisel. Fluorodeoksüglükoosi-positronemissioontomograafia (FDG-PET). See tuvastab nakatunud piirkonnas suurenenud glükoosi omastamisega põletikulisi rakke.
4. Molekulaarbioloogia meetodid
PCR: kõrge tundlikkus, valepositiivsed tulemused
Geenikiibi tehnoloogia: uurimisfaas.
5. Artrotsentees:
Liigesvedeliku tsütoloogiline uuring, bakterikultuur ja ravimitundlikkuse test.
See meetod on lihtne, kiire ja täpne
Puusaliigese infektsioonide korral on periproteetilise infektsiooni parimaks kriteeriumiks liigesevedeliku leukotsüütide arv > 3000/ml koos suurenenud erütrotsüütide settimise kiiruse (ESR) ja CRP-ga.
6. Kiire külmlõike histopatoloogiline uuring operatsiooni ajal
Kiire intraoperatiivne külmutatud periproteesikoe lõigu võtmine on histopatoloogiliseks uuringuks kõige sagedamini kasutatav intraoperatiivne meetod. Külmutatud lõikudele rakendatakse sageli Feldmani diagnostilisi kriteeriume, st vähemalt 5 neutrofiili suurenduse (400x) kohta vähemalt 5 eraldi mikroskoopilisel väljal. On näidatud, et selle meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus ületavad vastavalt 80% ja 90%. See meetod on praegu intraoperatiivse diagnoosimise kuldstandard.
7. Patoloogilise koe bakteriaalne kultuur
Periproteeskoe bakterikultuur on infektsiooni diagnoosimisel kõrge spetsiifilisusega ja seda on peetud periproteeskoe infektsioonide diagnoosimise kuldstandardiks ning seda saab kasutada ka ravimtundlikkuse testiks.
IV. Diferentsiaaldiagnooss
Staphylococcus epidermidise põhjustatud valutuid proteeside liigesinfektsioonid on proteesi lõdvenemisest raskemini eristatavad. See tuleb kinnitada röntgenipiltide ja muude testidega.
V. Ravi
1. Lihtne antibiootikumidega konservatiivne ravi
Tsakaysma ja Segawa liigitasid artroplastikajärgsed infektsioonid nelja tüüpi: I tüüpi asümptomaatiline tüüp, kus patsiendil leitakse bakterite kasvu alles revisioonikirurgias ja vähemalt kahel proovil on samad bakterid; II tüüp on varajane infektsioon, mis tekib ühe kuu jooksul pärast operatsiooni; III tüüp on hilinenud krooniline infektsioon; ja IV tüüp on äge hematogeenne infektsioon. Antibiootikumravi põhimõte on tundlik, piisav kogus ja aeg. Ja preoperatiivne liigeseõõne punktsioon ja intraoperatiivne koekultuur on antibiootikumide õige valiku jaoks väga olulised. Kui bakterikultuur on I tüüpi infektsiooni suhtes positiivne, võib tundlike antibiootikumide lihtne manustamine 6 nädala jooksul saavutada häid tulemusi.
2. Proteesi kinnitamine, debridement ja drenaaž, toru loputusoperatsioon
Traumat säilitava proteesiravi eelduseks on proteeside stabiilne seisund ja ägeda infektsiooni oht. Nakatav organism on puhas, bakteriaalne virulentsus on madal ja tundlikud antibiootikumid on saadaval ning vooderdise või vahetüki saab debridemendi ajal välja vahetada. Kirjanduses on teatatud vaid 6% paranemismääradest ainult antibiootikumidega ja 27% antibiootikumide, debridemendi ja proteesi säilitamise kombinatsiooniga.
See sobib varajases staadiumis infektsiooni või ägeda hematogeense infektsiooni korral hea proteesi fikseerimise korral; samuti on selge, et tegemist on madala virulentsusega bakteriaalse infektsiooniga, mis on tundlik antimikroobse ravi suhtes. Lähenemisviis hõlmab põhjalikku debridementi, antimikroobset loputust ja drenaaži (kestus 6 nädalat) ning postoperatiivset süsteemset intravenoosset antimikroobset ravi (kestus 6 nädalat kuni 6 kuud). Puudused: kõrge ebaõnnestumise määr (kuni 45%), pikk raviperiood.
3. Üheetapiline revisioonikirurgia
Selle eelised on väiksem trauma, lühem haiglas viibimine, madalamad ravikulud, vähem haavaarme ja liigesjäikust, mis soodustab liigesfunktsiooni taastumist pärast operatsiooni. See meetod sobib peamiselt varajase infektsiooni ja ägeda hematogeense infektsiooni raviks.
Üheastmeline asendus ehk üheastmeline meetod piirdub madala toksilisusega infektsioonide, põhjaliku debridementi, antibiootilise luutsemendi ja tundlike antibiootikumide kättesaadavusega. Intraoperatiivse koe külmutatud sektsiooni tulemuste põhjal, kui leukotsüüte on vähem kui 5 suurendusvälja kohta. See viitab madala toksilisusega infektsioonile. Pärast põhjalikku debridementi teostati üheastmeline artroplastika ja infektsiooni ei kordunud operatsioonijärgselt.
Pärast põhjalikku debridementi paigaldatakse protees kohe tagasi ilma avatud protseduuri vajaduseta. Selle eelisteks on väike trauma, lühike raviperiood ja madal hind, kuid postoperatiivse infektsiooni kordumise määr on kõrgem, mis statistika kohaselt on umbes 23% ~ 73%. Üheastmeline proteesivahetus sobib peamiselt eakatele patsientidele, ilma et esineks ühtegi järgmistest: (1) mitme operatsiooni ajalugu asendusliigesel; (2) siinustrakti moodustumine; (3) raske infektsioon (nt septiline), isheemia ja ümbritsevate kudede armistumine; (4) trauma mittetäielik debridement osalise tsemendijäägiga; (5) osteomüeliidile viitav röntgenülesvõte; (6) luudefektid, mis vajavad luusiirdamist; (7) segainfektsioonid või väga virulentsed bakterid (nt Streptococcus D, gramnegatiivsed bakterid); (8) luukadu, mis vajab luusiirdamist; (9) luukadu, mis vajab luusiirdamist; ja (10) luusiirdamist vajavad luusiirdamised. Streptococcus D, gramnegatiivsed bakterid, eriti Pseudomonas jne) või seeninfektsioon, mükobakteriaalne infektsioon; (8) Bakterikultuur ei ole selge.
4. Teise astme revisioonikirurgia
Kirurgid on seda viimase 20 aasta jooksul eelistanud oma laia näidustuste valiku (piisav luumass, rikkalikud periartikulaarsed pehmed koed) ja infektsiooni kõrge eradikatsioonimäära tõttu.
Vahetükid, antibiootikumide kandjad, antibiootikumid
Sõltumata kasutatavast vahetüki tehnikast on antibiootikumidega tsementeeritud fikseerimine vajalik, et suurendada antibiootikumide kontsentratsiooni liigeses ja kiirendada infektsiooni ravi. Tavaliselt kasutatavad antibiootikumid on tobramütsiin, gentamütsiin ja vankomütsiin.
Rahvusvaheline ortopeediakogukond on tunnustanud artroplastika järgse sügava infektsiooni kõige tõhusamat ravi. Lähenemisviis hõlmab põhjalikku debridementi, proteesi ja võõrkeha eemaldamist, liigesevahetüki paigaldamist, tundlike intravenoossete antimikroobikumide jätkuvat kasutamist vähemalt 6 nädala jooksul ning lõpuks, pärast infektsiooni efektiivset kontrolli all hoidmist, proteesi taasimplanteerimist.
Eelised:
Piisavalt aega bakteriliikide ja tundlike antimikroobsete ainete tuvastamiseks, mida saab enne revisioonikirurgiat tõhusalt kasutada.
Teiste süsteemsete infektsioonikollete kombinatsiooni saab õigeaegselt ravida.
Nekrootilise koe ja võõrkehade põhjalikumaks eemaldamiseks on kaks võimalust debridementi, mis vähendab oluliselt postoperatiivsete infektsioonide kordumise määra.
Puudused:
Uuesti anesteesia ja operatsioon suurendavad riski.
Pikem ravikuur ja kõrgemad meditsiinikulud.
Postoperatiivne funktsionaalne taastumine on halb ja aeglane.
Artroplastika: sobib püsivate infektsioonide korral, mis ei allu ravile, või suurte luudefektide korral; patsiendi seisund piirab kordusoperatsiooni ja rekonstruktsiooni ebaõnnestumist. Jäänud postoperatiivne valu, vajadus pikaajalise breketite kasutamise järele liikuvuse toetamiseks, halb liigeste stabiilsus, jäsemete lühenemine, funktsionaalne mõju, rakendusala on piiratud.
Artroplastika: traditsiooniline postoperatiivsete infektsioonide ravi, mis tagab hea postoperatiivse stabiilsuse ja valu leevendamise. Puuduste hulka kuuluvad jäseme lühenemine, kõnnihäired ja liigeste liikuvuse kaotus.
Amputatsioon: See on viimane abinõu postoperatiivse sügava infektsiooni raviks. Sobib järgmistel juhtudel: (1) pöördumatu tõsine luukadu, pehmete kudede defektid; (2) tugev bakteriaalne virulentsus, segainfektsioonid, antimikroobne ravi on ebaefektiivne, põhjustades süsteemset toksilisust, eluohtlikku; (3) krooniliste infektsioonidega patsientide revisioonikirurgia mitmekordse ebaõnnestumise anamneesis.
VI. Ennetamine
1. Preoperatiivsed tegurid:
Optimeerida patsiendi preoperatiivset seisundit ja kõik olemasolevad infektsioonid tuleks enne operatsiooni välja ravida. Kõige levinumad vere kaudu levivad infektsioonid on naha, kuseteede ja hingamisteede infektsioonid. Puusa- või põlveliigese endoproteesimisoperatsioonil peaks alajäsemete nahk jääma terveks. Asümptomaatilist bakteriuuriat, mis on eakatel patsientidel tavaline, ei ole vaja enne operatsiooni ravida; sümptomite ilmnemisel tuleb neid koheselt ravida. Tonsilliidi, ülemiste hingamisteede infektsioonide ja tinea pedis'ega patsientidel tuleks kõrvaldada lokaalsed infektsioonikolded. Suuremad hambaravioperatsioonid on potentsiaalne vereringeinfektsiooni allikas ja kuigi neid tuleks vältida, on hambaravioperatsioonide vajadusel soovitatav need protseduurid läbi viia enne endoproteesimisoperatsiooni. Halva üldseisundiga, näiteks aneemia, hüpoproteineemia, kombineeritud diabeedi ja krooniliste kuseteede infektsioonidega patsiente tuleks primaarse haiguse korral agressiivselt ja varakult ravida, et parandada süsteemset seisundit.
2. Intraoperatiivne ravi:
(1) Artroplastika tavapärases ravimeetodis tuleks kasutada ka täiesti aseptilisi võtteid ja vahendeid.
(2) Preoperatiivset haiglaravi tuleks minimeerida, et vähendada haiglas omandatud bakteritüvede koloniseerimise ohtu patsiendi nahale, ning rutiinne ravi tuleks läbi viia operatsioonipäeval.
(3) Preoperatiivne piirkond tuleks naha ettevalmistamiseks korralikult ette valmistada.
(4) Kirurgilised kitlid, maskid, mütsid ja laminaarse õhuvooluga operatsioonisaalid on tõhusad õhus levivate bakterite vähendamisel operatsioonisaalis. Topeltkinnaste kandmine võib vähendada kirurgi ja patsiendi vahelise käte kokkupuute ohtu ning seda võib soovitada.
(5) Kliiniliselt on tõestatud, et piiravamate, eriti hingedega proteeside kasutamisel on abrasiivsete metallpurude tõttu, mis vähendavad fagotsütoosi aktiivsust, suurem infektsioonirisk kui mittepiiravate põlveliigese endoproteeside kasutamisel, mistõttu tuleks neid proteesi valikul vältida.
(6) Parandage operaatori kirurgilist tehnikat ja lühendage operatsiooni kestust (võimalusel <2,5 tundi). Operatsiooni kestuse lühendamine võib vähendada õhuga kokkupuute aega, mis omakorda võib vähendada žguti kasutamise aega. Vältige operatsiooni ajal karmi operatsiooni, haava võib korduvalt loputada (parim on pulseeriv loputuspüstol) ja saastumiskahtlusega sisselõigete korral võib teha joodi-auruga kastmise.
3. Postoperatiivsed tegurid:
(1) Kirurgilised löögid põhjustavad insuliiniresistentsust, mis võib viia hüperglükeemiani – nähtuseni, mis võib püsida mitu nädalat pärast operatsiooni ja soodustada patsiendi haavaga seotud tüsistusi ning mis pealegi esineb ka mittediabeetilistel patsientidel. Seetõttu on kliiniline postoperatiivne veresuhkru jälgimine sama oluline.
(2) Süvaveenitromboos suurendab hematoomi ja sellest tulenevate haavaga seotud probleemide riski. Juhtumikontrolli uuringus leiti, et madalmolekulaarse hepariini postoperatiivne manustamine süvaveenitromboosi ennetamiseks oli kasulik infektsiooni tõenäosuse vähendamisel.
(3) Suletud drenaaž on potentsiaalne infektsiooniportaal, kuid selle seost haavainfektsioonide määraga ei ole spetsiaalselt uuritud. Esialgsed tulemused näitavad, et valuvaigistite postoperatiivseks manustamiseks kasutatavad liigesesisesed kateetrid võivad samuti olla haavainfektsioonile vastuvõtlikud.
4. Antibiootikumide profülaktika:
Praegu vähendab antibiootikumide profülaktiliste annuste rutiinne kliiniline manustamine süsteemselt intravenoosselt enne ja pärast operatsiooni operatsioonijärgse infektsiooni riski. Tsefalosporiine kasutatakse enamasti kliiniliselt valitud antibiootikumina ning antibiootikumide kasutamise ajastuse ja kirurgilise koha infektsioonide esinemissageduse vahel on U-kujuline seos, kusjuures infektsioonirisk on suurem nii enne kui ka pärast optimaalset antibiootikumide kasutamise ajaraami. Hiljutine ulatuslik uuring näitas, et antibiootikumidel, mida manustati 30–60 minutit enne sisselõiket, oli madalaim infektsioonimäär. Seevastu teine suur puusaliigese endoproteeside uuring näitas madalaimat infektsioonimäära antibiootikumide manustamisel esimese 30 minuti jooksul pärast sisselõiket. Seetõttu peetakse manustamise ajaks üldiselt 30 minutit enne operatsiooni, parimad tulemused saadakse anesteesia induktsiooni ajal. Pärast operatsiooni manustatakse veel üks profülaktiline annus antibiootikume. Euroopas ja Ameerika Ühendriikides kasutatakse antibiootikume tavaliselt kuni kolmanda operatsioonijärgse päevani, kuid Hiinas on teatatud, et neid kasutatakse tavaliselt pidevalt 1–2 nädalat. Siiski on üldine arvamus, et tugevate laia toimespektriga antibiootikumide pikaajalist kasutamist tuleks vältida, välja arvatud erandjuhtudel, ja kui antibiootikumide pikaajaline kasutamine on vajalik, on seeninfektsioonide ennetamiseks soovitatav kasutada seenevastaseid ravimeid koos antibiootikumidega. Vankomütsiin on osutunud efektiivseks metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureus'e kandvatel kõrge riskiga patsientidel. Pikaajaliste operatsioonide, sealhulgas kahepoolsete operatsioonide korral, eriti kui antibiootikumi poolväärtusaeg on lühike, tuleks kasutada suuremaid antibiootikumide annuseid.
5. Antibiootikumide kasutamine koos luutsemendiga:
Antibiootikumidega immutatud tsementi kasutati artroplastikas esmakordselt ka Norras, kus algselt näitas Norra artroplastia registri uuring, et antibiootikumi IV ja tsemendi (kombineeritud antibiootikumprotees) infusiooni kombinatsioon vähendas sügava infektsiooni esinemissagedust tõhusamalt kui kumbki meetod eraldi. Seda järeldust kinnitasid mitmed suured uuringud järgmise 16 aasta jooksul. Soome uuring ja Austraalia Ortopeedide Assotsiatsioon jõudsid 2009. aastal sarnastele järeldustele antibiootikumidega immutatud tsemendi rolli kohta esmasel ja revisioonilisel põlveliigese artroplastikal. Samuti on näidatud, et luutsemendi biomehaanilised omadused ei muutu, kui antibiootikumipulbrit lisatakse annustes, mis ei ületa 2 g 40 g luutsemendi kohta. Kuid kõiki antibiootikume ei saa luutsemendile lisada. Luutsemendile lisatavatel antibiootikumidel peaksid olema järgmised tingimused: ohutus, termiline stabiilsus, hüpoallergeensus, hea vees lahustuvus, lai antimikroobne spekter ja pulbriline materjal. Praegu kasutatakse kliinilises praktikas sagedamini vankomütsiini ja gentamütsiini. Arvati, et antibiootikumide süstimine tsemendi sisse suurendab allergiliste reaktsioonide, resistentsete tüvede tekkimise ja proteesi aseptilise lõdvenemise riski, kuid seni pole nende murede toetuseks tõendeid.
VII. Kokkuvõte
Liigesinfektsioonide eduka ravi eeltingimuseks on kiire ja täpse diagnoosi panemine anamneesi, füüsilise läbivaatuse ja lisatestide abil. Liigesinfektsioonide ravi põhiprintsiip on infektsiooni likvideerimine ja valutu, hästi toimiva tehisliigese taastamine. Kuigi liigeseinfektsioonide antibiootikumravi on lihtne ja odav, nõuab liigeseinfektsiooni likvideerimine enamasti kirurgiliste meetodite kombinatsiooni. Kirurgilise ravi valiku võti on proteesi eemaldamise probleemi arvestamine, mis on liigeseinfektsioonidega tegelemise põhiaspekt. Praegu on antibiootikumide, debridemendi ja artroplastika kombineeritud rakendamine muutunud enamiku keerukate liigeseinfektsioonide terviklikuks raviks. Siiski vajab see veel täiustamist ja täiustamist.
Postituse aeg: 06.05.2024
