Praegu ravitakse distaalse raadiuse murde mitmel viisil, näiteks kipsiga fikseerimise, sisselõike ja repositsiooni sisemise fikseerimise, välise fikseerimisklambriga jne. Nende hulgas võib palmaarplaadiga fikseerimine anda rahuldavamaid tulemusi, kuid mõned kirjanduse andmed näitavad, et selle tüsistuste määr on kuni 16%. Kui plaat on aga õigesti valitud, saab tüsistuste määra tõhusalt vähendada. Esitatakse lühike ülevaade palmaarplaadistamise tüüpidest, näidustustest ja kirurgilistest tehnikatest distaalse raadiuse murdude korral.
I. Distaalse raadiuse murdude tüübid
Murdude jaoks on mitu klassifitseerimissüsteemi, sealhulgas anatoomial põhinev Mülleri AO klassifikatsioon ja vigastusmehhanismil põhinev Femandeze klassifikatsioon. Nende hulgas ühendab eponüümne klassifikatsioon varasemate klassifikatsioonide eelised, hõlmab nelja peamist murrutüüpi ning hõlmab Maleoni neljaosalisi murde ja Chafferi murde, mis võivad olla heaks juhiseks kliinilises töös.
1. Mülleri AO klassifikatsioon - osalised liigesesisesed murrud
AO klassifikatsioon sobib hästi distaalse raadiuse murdude puhul ja jagab need kolmeks põhitüübiks: A-tüüpi ekstraartikulaarsed, B-tüüpi osalised liigesesisesed ja C-tüüpi täielikud liigesemurrud. Iga tüüp jaguneb omakorda erinevateks alarühmade kombinatsioonideks, mis põhinevad murru raskusastmel ja keerukusel.
Tüüp A: Liigeseväline luumurd
A1, küünarluu reieluu murd, vigastusena radius (A1.1, küünarluu varre murd; A1.2 küünarluu diafüüsi lihtmurd; A1.3, küünarluu diafüüsi killumuru).
A2, Kodarluu lihtne murd sisetükiga (A2.1, kodarluu kaldeta; A2.2, kodarluu dorsaalne kalle, st Pouteau-Colles'i murd; A2.3, kodarluu peopesa kalle, st Goyrand-Smithi murd).
A3, Kodarluu killumurd (A3.1, kodarluu aksiaalne lühenemine; A3.2 kodarluu kiilukujuline fragment; A3.3, kodarluu killumurd).
Tüüp B: osaline liigesemurd
B1, raadiuse murd sagitaalses tasapinnas (B1.1, lateraalne lihtne tüüp; B1.2, lateraalne killustunud tüüp; B1.3, mediaalne tüüp).
B2, Kodarluu dorsaalse ääre murd ehk Bartoni murd (B2.1, lihtne tüüp; B2.2, kombineeritud lateraalne sagitaalne murd; B2.3, randme kombineeritud dorsaalne nihestus).
B3, Kodarluu metakarpaalääre murd, st Bartoni-vastane murd või Goyrand-Smithi II tüüpi murd (B3.1, reieluu lihtne luumurd, väike fragment; B3.2, lihtne murd, suur fragment; B3.3, killustumismurd).
C-tüüp: täielik liigesemurd
C1, lihtsat tüüpi radiaalmurd nii liiges- kui ka metafüüsipindadel (C1.1, tagumine mediaalne liigesmurd; C1.2, liigespinna sagitaalne murd; C1.3, liigespinna koronaalpinna murd).
C2, Kodarluu murd, lihtne liigesfasett, killustunud metafüüs (C2.1, liigesfaseti sagitaalne murd; C2.2, liigesfaseti koronaalne murd; C2.3, radiaalluu tüvesse ulatuv liigesemurd).
C3, radiaalluu killustumismurd (C3.1, metafüüsi lihtmurd; C3.2, metafüüsi killustumismurd; C3.3, radiaalluu tüveni ulatuv liigesmurd).
2. Distaalse raadiuse murdude klassifikatsioon.
Vigastuse mehhanismi järgi saab Femandeze klassifikatsiooni jagada 5 tüüpi:.
I tüüpi luumurrud on liigesevälised metafüüsi killustumismurrud, näiteks Colles'i murrud (dorsaalne nurk) või Smithi murrud (metakarpaalne nurk). Ühe luu koorkiht puruneb pinge all ja vastasluu koorkiht killustub ning kinnistub.
Luumurd
III tüüpi luumurrud on liigesesisesed luumurrud, mis on põhjustatud nihkepingest. Nende luumurdude hulka kuuluvad palmaarsed Bartoni luumurrud, dorsaalsed Bartoni luumurrud ja radiaallülide tüvemurrud.
Nihkepinge
III tüüpi luumurrud on liigesesisesed luumurrud ja metafüüsi insertsioonid, mis on põhjustatud kompressioonvigastustest, sealhulgas keerulised liigesemurrud ja radiaalpilooni murrud.
Sisestamine
IV tüüpi murd on sidemete kinnituskoha avulsioonmurd, mis tekib radiaalse randmeliigese murru-nihestuse ajal.
Avulsioonimurd I nihestus
V tüüpi murd tekib suure kiirusega vigastuse tagajärjel, mis hõlmab mitmeid väliseid jõude ja ulatuslikke vigastusi. (Segatüüpi I, II, IIII, IV)
3. Eponüümne tippimine
II. Distaalse raadiuse murdude ravi palmaarplaadiga
Näidustused.
Liigeseväliste murdude korral pärast suletud repositsiooni ebaõnnestumist järgmistel tingimustel.
Dorsaalne nurk suurem kui 20°
Dorsaalne kokkusurumine suurem kui 5 mm
Distaalse raadiuse lühenemine rohkem kui 3 mm
Distaalse murruploki nihe suurem kui 2 mm
Liigesesiseste murdude korral, mille nihe on suurem kui 2 mm
Enamik teadlasi ei soovita metakarpaalplaatide kasutamist suure energiaga vigastuste, näiteks raskete liigesesiseste killustikust murdude või raske luukadu korral, kuna need distaalsed murrufragmendid on altid avaskulaarsele nekroosile ja neid on raske anatoomiliselt ümber paigutada.
Raske osteoporoosi korral mitmete murrufragmentide ja olulise nihkega patsientidel ei ole metakarpaalplaadistamine efektiivne. Distaalsete murdude subhondraalne toetamine võib olla problemaatiline, näiteks kruvide tungimine liigeseõõnde.
Kirurgiline tehnika
Enamik kirurge kasutab distaalse raadiuse murdude fikseerimiseks palmaarplaadiga sarnast lähenemisviisi ja tehnikat. Postoperatiivsete tüsistuste tõhusaks vältimiseks on aga vaja head kirurgilist tehnikat, nt repositsiooni saab saavutada murruploki vabastamisega kinnitunud surve alt ja kortikaalse luu järjepidevuse taastamisega. Võib kasutada ajutist fikseerimist 2-3 Kirschneri tihvtiga jne.
(I) Preoperatiivne asendi ja kehahoiaku muutmine
1. Fluoroskoopia abil teostatakse veojõud radiaalvarre suunas, pöidlaga surudes proksimaalset murruplokki peopesa poolt allapoole ja teiste sõrmedega tõstes distaalset plokki dorsaalsest küljest nurga all üles.
2. Lamav asend selili, kahjustatud jäsemega käsilaual fluoroskoopia all.
(II) Juurdepääsupunktid.
Kasutatava lähenemisviisi tüübi puhul on soovitatav PCR-meetodil (radiaalne randmepainutajalihase) pikendatud peopesaga lähenemine.
Naha sisselõike distaalne ots algab randme nahavoldist ja selle pikkust saab määrata vastavalt luumurru tüübile.
Radiaalne randmepainutajalihase kõõlus ja selle kõõlusetupp lõigatakse randmeluude suhtes distaalselt ja proksimaalselt võimalikult lähedal proksimaalse külje lähedale.
Radiaalse randmepainutaja kõõluse küünarluu poole tõmbamine kaitseb kesknärvi ja painutuslihase kõõluse kompleksi.
Parona ruum on paljastunud ja eesmine pärakupöörlilihas asub pika sõrme painutajalihase (küünarluu pool) ja radiaalarteri (radiaalpool) vahel.
Lõika eesmise rotator ani lihase radiaalne külg sisse, märkides, et osa sellest tuleks jätta radiaalluu külge kinnitatuks hilisemaks rekonstrueerimiseks.
Eesmise rotator-pärakulihase küünarluu poole tõmbamine võimaldab küünarluu sarve paremat nähtavale toomist raadiuse peopesapoolsel küljel.
Palmaarne lähenemine paljastab distaalse raadiuse ja paljastab efektiivselt küünarluu nurga.
Keeruliste luumurdude korral on soovitatav vabastada distaalne brachioradialis'e piiraja, mis neutraliseerib selle tõmbe radiaalkühmule, mille järel saab sisse lõigata esimese dorsaalse sektsiooni peopesa tupe, mis paljastab distaalse murruploki radiaal- ja radiaalkühmu, pöörata raadiust Yu sissepoole, et see murrukohast lahti ühendada, ja seejärel Kirschneri tihvti abil liigessisese murruploki lähtestada. Keeruliste liigessisesete murdude korral saab artroskoopiat kasutada murruploki vähendamiseks, hindamiseks ja peenhäälestamiseks.
(III) Redutseerimismeetodid.
1. Kasutage luukangi lähtestamiseks kangina
2. Assistent tõmbab patsiendi nimetissõrme ja keskmisi sõrme, mida on suhteliselt lihtne lähtestada.
3. Kruvige Kirschneri tihvt ajutiseks fikseerimiseks radiaalküünte küljest lahti.
Pärast ümberpaigutamist asetatakse tavapäraselt peopesa plaat, mis peab asuma vahetult valgala lähedal, katma küünarluu eminentsit ja olema radiaalluu varre keskpunktist proksimaalselt. Kui need tingimused ei ole täidetud, kui plaat pole õige suurusega või kui ümberpaigutamine on ebarahuldav, ei ole protseduur ikkagi täiuslik.
Paljud tüsistused on tugevalt seotud plaadi asendiga. Kui plaat asetatakse radiaalküljele liiga kaugele, on tõenäoline varvasluu painutajalihasega seotud tüsistuste teke; kui plaat asetatakse valgalajoonele liiga lähedale, võib olla ohus sõrme sügav painutajalihas. Murru nihkunud deformatsioon ja selle ümberpaigutamine peopesa poole võib kergesti põhjustada plaadi väljaulatumise peopesa poole ja otsese kokkupuute painutajalihase kõõlusega, mis viib lõpuks kõõlusepõletiku või isegi rebendini.
Osteoporootilistel patsientidel on soovitatav plaat asetada võimalikult valgala lähedale, kuid mitte sellele risti. Subhondraalset fikseerimist saab saavutada küünarluule kõige lähemal asuvate Kirschneri tihvtide abil ning kõrvuti asetatud Kirschneri tihvtid ja lukustuskruvid on tõhusad murru taasnihkumise vältimiseks.
Kui plaat on õigesti paigaldatud, fikseeritakse proksimaalne ots ühe kruviga ja plaadi distaalne ots ajutiselt Kirschneri tihvtidega kõige küünarluupoolsemas augus. Murru repositsiooni ja sisemise fiksatsiooni asukoha määramiseks tehti intraoperatiivsed fluoroskoopilised ortopantomogrammid, külgvaated ja külgvaated 30° randme tõstmisega.
Kui plaat on rahuldavalt paigutatud, kuid Kirschneri tihvt on liigesesisene, siis see põhjustab peopesa kalde ebapiisavat taastumist, mida saab lahendada plaadi lähtestamisega, kasutades "distaalse murru fikseerimise tehnikat" (joonis 2, b).
Joonis 2.
a, kaks Kirschneri tihvti ajutiseks fikseerimiseks, pange tähele, et metakarpaalluude kalle ja liigespinnad ei ole selles punktis piisavalt taastunud;
b, Üks Kirschneri tihvt plaadi ajutiseks fikseerimiseks, pange tähele, et distaalne raadius on selles punktis fikseeritud (distaalse murruploki fikseerimise tehnika) ja plaadi proksimaalset osa tõmmatakse radiaalvarre poole, et taastada peopesa kaldenurk.
C, Liigespindade artroskoopiline peenhäälestamine, distaalsete lukustuskruvide/tihvtide paigaldamine ning proksimaalse raadiuse lõplik lähtestamine ja fikseerimine.
Samaaegsete dorsaalse ja küünarluumurdude (küünarluu/dorsaalse stantsmurru) korral, mida ei saa sulgemisega piisavalt taastada, võib kasutada järgmisi kolme tehnikat.
Proksimaalne raadius pööratakse murrukohast ettepoole ja kuu-fossa murruplokk lükatakse PCR-pikendamise meetodil randmeluu poole; murruploki paljastamiseks tehakse väike sisselõige 4. ja 5. sektsiooni dorsaalsesse külge ning see kinnitatakse kruvidega plaadi kõige küünarluuavasse. Suletud perkutaanne või minimaalselt invasiivne fikseerimine viidi läbi artroskoopilise abiga.
Pärast plaadi rahuldavat ümberpaigutamist ja õiget paigaldamist on lõplik fikseerimine lihtsam ja anatoomiline ümberpaigutamine on saavutatav, kui proksimaalne küünarluu tuumatihvt on õigesti paigutatud ja liigeseõõnsuses ei ole kruvisid (joonis 2).
(iv) Kruvide valiku kogemus.
Kruvide pikkuse täpne mõõtmine võib olla keeruline dorsaalse kortikaalse luu tugeva purustamise tõttu. Liiga pikad kruvid võivad põhjustada kõõluse erutust ja liiga lühikesed kruvid dorsaalse murruploki fikseerimise toetamiseks. Sel põhjusel soovitavad autorid kasutada keermestatud lukustusnaelu ja mitmeteljelisi lukustusnaelu radiaalküüntes ja enamikus küünarluuavades ning ülejäänud positsioonides õhukese varrega lukustuskruvisid. Nüri pea kasutamine väldib kõõluse erutust isegi siis, kui see on dorsaalselt keermestatud. Proksimaalse lukustusplaadi fikseerimiseks saab kasutada kahte lukustuskruvi + ühte ühist kruvi (mis on paigutatud läbi ellipsi).
Prantsusmaalt pärit dr Kiyohito esitles oma kogemust minimaalselt invasiivsete palmaarsete lukustusplaatide kasutamisest distaalse raadiuse murdude korral, kus kirurgilist sisselõiget vähendati äärmusliku 1 cm-ni, mis on ebaloogiline. See meetod on peamiselt näidustatud suhteliselt stabiilsete distaalse raadiuse murdude korral ning selle kirurgilised näidustused on A2- ja A3-tüüpi AO-fraktsioonide ekstraartikulaarsed murrud ja C1- ja C2-tüüpi liigesesisesed murrud, kuid see ei sobi C1- ja C2-tüüpi murdude korral, millega kaasneb liigesesisese luumassi kokkuvarisemine. Meetod ei sobi ka B-tüüpi murdude korral. Autorid juhivad tähelepanu ka sellele, et kui selle meetodiga ei ole võimalik saavutada head repositsiooni ja fikseerimist, on vaja üle minna traditsioonilisele sisselõikemeetodile ja mitte jääda minimaalselt invasiivse väikese sisselõike juurde.
Postituse aeg: 26. juuni 2024
