Viimaste aastakümnete jooksul on õlavarreluu proksimaalsete murdude (PHF) esinemissagedus suurenenud enam kui 28% ja kirurgiliste sekkumiste arv 65-aastastel ja vanematel patsientidel suurenenud enam kui 10%. Ilmselgelt on luutiheduse vähenemine ja kukkumiste arvu suurenemine kasvava eaka elanikkonna peamised riskitegurid. Kuigi nihkunud või ebastabiilsete PHF-ide raviks on saadaval mitmesuguseid kirurgilisi ravimeetodeid, puudub eakate jaoks parima kirurgilise lähenemisviisi osas üksmeel. Nurga stabiliseerimisplaatide väljatöötamine on pakkunud ravivõimalust PHF-ide kirurgiliseks raviks, kuid tuleb arvestada kõrge tüsistuste määraga, mis ulatub kuni 40%. Kõige sagedamini teatatud tüsistustest on aduktsiooni kollaps koos kruvide nihkumisega ja õlavarreluu pea avaskulaarne nekroos (AVN).
Murru anatoomiline repositsioon, õlavarreluu momendi taastamine ja kruvi täpne nahaalune fikseerimine võivad selliseid tüsistusi vähendada. Kruvifiksatsiooni on sageli raske saavutada osteoporoosist tingitud õlavarreluu proksimaalse osa halvenenud luukvaliteedi tõttu. Selle probleemi lahendamiseks on implantaadi fikseerimistugevuse parandamiseks uus lähenemisviis halva luukvaliteediga luu-kruvi liidese tugevdamine polümetüülmetakrülaadi (PMMA) luutsemendi pealekandmisega kruviotsa ümber.
Käesoleva uuringu eesmärk oli hinnata ja analüüsida üle 60-aastaste patsientide PHF-ide radiograafilisi tulemusi, keda raviti nurga all olevate stabiliseerimisplaatide ja täiendava kruviotsa augmentatsiooniga.
II.Materjal ja meetod
Kokku 49 patsiendile tehti PHF-ide korral nurgastabiliseeritud plaadistamine ja täiendav tsemendiga augmentatsioon kruvidega ning 24 patsienti kaasati uuringusse kaasamis- ja väljajätmiskriteeriumide alusel.
Kõik 24 PHF-i klassifitseeriti Sukthankari ja Herteli poolt kasutusele võetud HGLS-i klassifikatsioonisüsteemi abil, kasutades preoperatiivseid kompuutertomograafia (KT) skaneeringuid. Hinnati nii preoperatiivseid kui ka postoperatiivseid röntgenülesvõtteid. Murru adekvaatne anatoomiline repositsioon loeti saavutatuks, kui õlavarreluupea kühmuke oli uuesti redutseeritud ja selle vahe või nihe oli alla 5 mm. Adduktsioonideformatsiooniks loeti õlavarreluupea kallet õlavarreluu diameetri suhtes alla 125° ja valgusdeformatsiooniks üle 145°.
Primaarse kruvi penetratsiooniks loeti kruviotsa tungimist õlavarreluu pea medullaarse korteksi piirini. Sekundaarse murru nihkeks loeti redutseeritud kühmu nihet rohkem kui 5 mm ja/või peafragmendi kaldenurga muutust rohkem kui 15° kontrollröntgenpildil võrreldes intraoperatiivse röntgenpildiga.
Kõik operatsioonid viidi läbi suure deltopektoraalse lihase lähenemisviisi abil. Luumurdude repositsioon ja plaadi positsioneerimine viidi läbi standardsel viisil. Kruvi-tsemendi augmentatsiooni tehnikas kasutati kruviotsa augmentatsiooniks 0,5 ml tsementi.
Operatsioonijärgselt teostati 3 nädala jooksul õla jaoks kohandatud käetoes immobilisatsioon. Kaks päeva pärast operatsiooni alustati varajast passiivset ja abistatavat aktiivset liikumist koos valu moduleerimisega, et saavutada täielik liikumisulatus.
II.Tagajärg.
Tulemused: Uuringusse kaasati 24 patsienti, kelle mediaanvanus oli 77,5 aastat (vahemikus 62–96 aastat). Kakskümmend üks olid naised ja kolm mehed. Viis kaheosalist luumurdu, 12 kolmeosalist luumurdu ja seitse neljaosalist luumurdu raviti kirurgiliselt, kasutades nurga all olevaid stabiliseerimisplaate ja täiendavat kruvitsemendi augmentatsiooni. Kolm 24 luumurrust olid õlavarreluupea luumurrud. Anatoomiline repositsioon saavutati 12-l 24 patsiendist; mediaalse korteksi täielik repositsioon saavutati 15-l 24 patsiendist (62,5%). 3 kuud pärast operatsiooni oli 21 patsiendist 20-l (95,2%) saavutatud luumurru paranemine, välja arvatud 3 patsienti, kes vajasid varajast revisioonioperatsiooni.
Ühel patsiendil tekkis 7 nädalat pärast operatsiooni varajane sekundaarne nihestus (õlavarreluu pea fragmendi tagumine rotatsioon). 3 kuud pärast operatsiooni teostati revisioon pöördtotaalse õlaliigese endoproteesiga. Postoperatiivse radiograafilise järelkontrolli käigus täheldati 3 patsiendil (kellest kahel olid õlavarreluu pea luumurrud) primaarset kruvide läbitungimist väikese liigesesisese tsemendilekke tõttu (ilma liigese olulise erosioonita). Kruvide läbitungimist tuvastati nurga stabiliseerimisplaadi C-kihis 2 patsiendil ja E-kihis 3 patsiendil (joonis 3). Kahel neist 3 patsiendist tekkis hiljem avaskulaarne nekroos (AVN). Patsientidele tehti AVN-i tekke tõttu revisioonioperatsioon (tabelid 1, 2).
III.Arutelu.
Lisaks avaskulaarse nekroosi (AVN) tekkele on õlavarreluu proksimaalsete murdude (PHF) kõige sagedasem tüsistus kruvi nihkumine koos sellele järgneva õlavarreluu pea fragmendi aduktsioonikollapsiga. See uuring näitas, et tsemendiga kruvide augmentatsioon andis 3 kuuga tulemuseks 95,2% ühenduste määra, 4,2% sekundaarse nihke määra, 16,7% AVN-i määra ja 16,7% kogu revisioonimäära. Kruvide tsemendiga augmentatsioon andis tulemuseks 4,2% sekundaarse nihke määra ilma aduktsioonikollapsita, mis on madalam määr võrreldes tavapärase nurga all oleva plaadifiksatsiooni ligikaudu 13,7–16%-ga. Soovitame tungivalt teha jõupingutusi piisava anatoomilise repositsiooni saavutamiseks, eriti õlavarreluu mediaalse korteksi osas PHF-ide nurga all oleva plaadifiksatsiooni korral. Isegi kui rakendatakse täiendavat kruviotsa augmentatsiooni, tuleb arvestada teadaolevate võimalike ebaõnnestumise kriteeriumidega.
Selle uuringu kruviotsa augmentatsiooni abil saavutatud üldine revisjonimäär 16,7% jääb PHF-i korral varem avaldatud traditsiooniliste nurkstabiliseerimisplaatide revisjonimäärade alumisse vahemikku, mis on näidanud, et eakate populatsioonis on revisjonimäärad vahemikus 13% kuni 28%. Ooteaega ei ole. Henggi jt läbi viidud prospektiivne, randomiseeritud, kontrollitud mitmekeskuseline uuring ei näidanud tsemendikruvide augmentatsiooni kasulikkust. Kokku 65 patsiendist, kes lõpetasid üheaastase jälgimisperioodi, esines mehaaniline rike 9 patsiendil ja 3 augmentatsioonirühmas. AVN-i täheldati 2 patsiendil (10,3%) ja 2 patsiendil (5,6%) võimendamata rühmas. Üldiselt ei olnud kahe rühma vahel olulisi erinevusi kõrvaltoimete esinemissageduses ja kliinilistes tulemustes. Kuigi need uuringud keskendusid kliinilistele ja radioloogilistele tulemustele, ei hinnanud nad röntgenülesvõtteid nii detailselt kui see uuring. Üldiselt olid radioloogiliselt tuvastatud tüsistused sarnased käesolevas uuringus täheldatutega. Ükski neist uuringutest ei teatanud liigesesisese tsemendi lekke kohta, välja arvatud Henggi jt uuring, kus seda kõrvaltoimet täheldati ühel patsiendil. Käesolevas uuringus täheldati primaarse kruvi läbitungimist kaks korda C-tasemel ja üks kord E-tasemel, millele järgnes liigesesisene tsemendi leke ilma kliinilise tähtsuseta. Enne tsemendi augmentatsiooni paigaldamist igale kruvile süstiti kontrastainet fluoroskoopilise kontrolli all. Enne tsemendi paigaldamist tuleks siiski teha ja hoolikamalt hinnata erinevaid radiograafilisi vaateid erinevates käe asendites, et välistada igasugune primaarse kruvi läbitungimine. Lisaks tuleks vältida kruvide tsemendiga tugevdamist C-tasemel (kruvide lahknev konfiguratsioon), kuna see suurendab peamise kruvi läbitungimise ja sellele järgneva tsemendi lekke riski. Tsemendikruvide otsa augmentatsiooni ei soovitata õlavarreluu pea murdudega patsientidele, kuna selle murru mustri korral on täheldatud suurt liigesesisese lekke potentsiaali (täheldatud kahel patsiendil).
VI. Kokkuvõte.
Nurkstabiliseeritud plaatidega PHF-ide ravis PMMA-tsemendi abil on tsemendikruvi otsa augmentatsioon usaldusväärne kirurgiline tehnika, mis parandab implantaadi fikseerimist luule, mille tulemuseks on osteoporootilistel patsientidel madal sekundaarse nihke määr, 4,2%. Võrreldes olemasoleva kirjandusega on täheldatud avaskulaarse nekroosi (AVN) suurenenud esinemissagedust peamiselt raskete luumurdude korral ja seda tuleb arvesse võtta. Enne tsemendi paigaldamist tuleb kontrastaine manustamise abil hoolikalt välistada igasugune liigesesisene tsemendi leke. Kuna õlavarreluu pea murdude korral on liigesesisese tsemendi lekke oht suur, ei soovita me selle murru korral tsemendikruvi otsa augmentatsiooni.
Postituse aeg: 06.08.2024
