Naviikulaarne malitseoon ilmneb umbes 5-15% -l kõigist naviikulaarse luu ägedatest luumurdudest, navikulaarse nekroosiga esineb umbes 3%. Navicular Malunioni riskifaktorite hulka kuulub vastamata või hilinenud diagnoosimine, luumurdude proksimaalne lähedus, nihe suurem kui 1 mm ja luumurd karpaal ebastabiilsusega. Ravimata jätmise korral seostatakse Navicular Osteochondral mittenumbrit sageli traumaatilise artriidiga, mida tuntakse ka navikulaarse osteokondraalse ühendusega koos variseva osteoartriidiga.
Luu siirdamist koos vaskulariseeritud klapiga saab kasutada navicular osteokondraalse mitteühinemise raviks. Navicular luu proksimaalse pooluse osteonekroosiga patsientide puhul on aga luu pookimise tulemused ilma veresoonte otsata ebarahuldavad ja luude paranemise määr on vaid 40–67%. Vaskulariseeritud klappidega luusiirikute paranemissagedus võib seevastu olla kuni 88–91%. Peamised vaskulariseeritud luuklapid kliinilises praktikas hõlmavad 1,2-icsra-otsaga distaalset raadiusklappi, luusiiriku + veresoonte komplekti implantaati, palmariraadius klappi, vabade libade luude klappi vaskulariseeritud otsaga ja mediaalne reieluu kondüül-luukell (MFC VBG) jne. Vaskulaarsed näpunäited. On näidatud, et vaba MFC VBG on efektiivne naviikulaarsete luumurdude ravis metakarpaalse kokkuvarisemisega ja MFC VBG kasutab peamise troofilise haruna laskuva põlvearteri liigeseharu. Võrreldes teiste klappidega pakub MFC VBG piisavat struktuurilist tuge naviikulaarse luu normaalse kuju taastamiseks, eriti naviikulaarse luumurdude osteokondroosi korral, millel on kummardunud selja deformatsioon (joonis 1). Progresseeruva karpaalvarisemise progresseeruva osteokondraalse osteonekroosi ravis on teatatud, et 1,2-CACSRA-ga otsaga distaalse raadiuse klapi luude paranemise määr on ainult 40%, samas kui MFC VBG-l on luu paranemise määr 100%.
Joonis 1. Navicular luu murgus "kummardunud selja" deformatsiooniga, CT näitab luumurdude plokki navicular luude vahel umbes 90 ° nurga all.
Operatsioonieelne ettevalmistamine
Pärast mõjutatud randme füüsilist uurimist tuleb randme kokkuvarisemise astme hindamiseks läbi viia pildiuuringud. Tavalised radiograafid on kasulikud murdumise, nihke astme ja purunenud otsa resorptsiooni või skleroosi olemasolu kinnitamiseks. Tagumisi eesmisi pilte kasutatakse randme kokkuvarisemise, randme (DISI) dorsaalse ebastabiilsuse hindamiseks, kasutades modifitseeritud randmekõrguse suhet (kõrgus/laius) ≤1,52 või radiaalse lähtenurgaga suurem kui 15 °. MRI või CT võib aidata diagnoosida navicular luu või osteonekroosi. Navicular luu külgmised radiograafid või kaldus sagitaalne CT, mille navicular nurga all on> 45 °, viitavad navicular luu lühenemisele, mida tuntakse kui "kummardunud deformatsiooni" .Mri T1, T2 madala signaaliga viitab navicular luu nekroos, kuid MRI -l pole paranemise paranemist ilmselgelt.
Näidustused ja vastunäidustused:
Navicular Osteokondraalne mitteühendus koos kummardatud selja deformatsiooni ja DISI -ga; MRI näitab naviculaarse luu isheemilist nekroosi, intraoperatiivset turniiri lõtvumist ja navicular luu murru murtud otsa vaatlust on endiselt valge sklerootiline luu; Esialgse kiilu luu siirdamise või kruvi sisemise fikseerimise rike nõuab suurt VGB -struktuurilist luu siirdamist (＞ 1CM3). radiaalse karpaalliigese osteoartriidi operatsioonieelsed või intraoperatiivsed leiud; Kui on ilmnenud märkimisväärne naviikulaarne manunoon koos variseva osteoartriidiga, võib vajada randme denervatsiooni, naviikulaarset osteotoomiat, kvadrangulaarset sulandumist, proksimaalset karpaal -osteotoomiat, karpaali kogu sulandumist jne; Navicular Malunoon, proksimaalne nekroos, kuid normaalse naviikulaarse luu morfoloogiaga (nt mittedisatud naviikulaarne luumurd, millel on proksimaalse pooluse kehv verevarustus); Navikulaarse malitseooni lühendamine ilma osteonekroosita. (1,2-ICSRA-d saab kasutada distaalse raadiuse klapi asendajana).
Rakendatud anatoomia
MFC VBG-d tarnivad mitmed väikesed omavahelised trofoblastilised veresooned (keskmine 30, 20-50), kusjuures kõige rikkalikum verevarustus on mediaalse reieluu kondüüliga tagant madalam (keskmine 6,4), millele järgneb eesmine ülem (keskmine 4,9) (joonis 2). Neid trofoblastilisi anumaid tarnisid peamiselt laskuv genikulaarne arter (DGA) ja/või kõrgem mediaalne geeniliike arter (SMGA), mis on pealiskaudse reiearteri haru, mis põhjustab ka liigendlikke, lihaseid ja/või safeenilisi närviharusid. DGA pärines pealiskaudsest reiearterist mediaalse malleooluse mediaalse esiletoomise proksimaalsest või liigesepinnast umbes 13,7 cm proksimaalse kaugusega (10,5–17,5 cm) ja hargnemise stabiilsus oli 89% cadaverilistes isendites (joonis 3). DGA pärineb pealiskaudsest reiearterist 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) mediaalsele maleoluse lõhele või liigesepinnale proksimaalsesse, kusjuures cadaveriline proov näitab 100% hargnemisstabiilsust ja umbes 0,78 mm. Seetõttu on kas DGA või SMGA vastuvõetav, ehkki esimene sobib sääreluu jaoks veresoonte pikkuse ja läbimõõdu tõttu.
Joonis 2.
Joonis 3.
Kirurgiline juurdepääs
Patsient paigutatakse lamavas asendis üldanesteesia alla, kahjustatud jäseme asetatakse käekirurgia lauale. Üldiselt võetakse doonori luuklapp ipsilateraalsest mediaalsest reieluu kondüülist, nii et patsient saab pärast operatsiooni liikuda karkudega. Kontralateraalse põlve võib valida ka siis, kui põlve samal küljel on olnud varasemaid traumasid või operatsiooni. Põlve on painutatud ja puusa pööratakse väliselt ning žgutid kantakse nii ala- kui ka alajäsemetele. Kirurgiline lähenemisviis oli laiendatud RUSSE lähenemisviis, sisselõige algab põiki karpaalkanalile 8 cm proksimaalseks ja ulatub distaalselt radiaalse fleksori karpi radialis kõõluse radiaalsest servast ja voltides seejärel põiki karpaalkanalisse pöidla aluse poole, lõppedes suurema trohhani taseme tasemel. Radiaalse longissimuse kõõluse kõõlus ümbris on sisselõige ja kõõlus tõmmatakse ultralt ning navicular luu paljastatakse terava lahkamisega mööda radiaalset lunatet ja radiaalset navicular pea sidemeid, milles on navicular luu täiendav kokkupuude (fist 4) hoolikalt eraldatud, eraldades hoolikalt navicular luu täiendavat kokkupuudet. Kinnitage ühenduse piirkond, liigesekõhre kvaliteet ja navikulaarse luu isheemia aste. Pärast žguti lõdvestamist jälgige navicular luu proksimaalset poolust punktsiooni verejooksuks, et teha kindlaks isheemiline nekroos. Kui naviikulaarset nekroosi ei seostata radiaalse karpaal- või karpaalse artriidiga, võib kasutada MFC VGB -d.
Joonis 4. Naviikulaarne kirurgiline lähenemisviis: (a) sisselõige algab põiki karpaalkanalile 8 cm proksimaalseks ja laiendab radiaalse flexor Carpi radialis kõõluse radiaalset serva sisselõike distaalsesse osasse, mis on volditud pöidla aluse poole põikletukanalil. (B) Radiaalse longissimuse kõõluse kõõluse kest on sisselõige ja kõõlus tõmmatakse ultralt ning naviikulaarne luu paljastatakse terava lahkamisega mööda radiaalset lunat ja radiaalset naviikulaarset pea ligamenti. C) tuvastage naviikulaarse osseous katkevuse pindala.
15-20 cm pikkune sisselõige on põlveliigese joonele proksimaalsed piki mediaalse reieluu lihase tagumist piiri ja lihas tõmmatakse ette MFC verevarustuse paljastamiseks (joonis 5). Vaskulaarne pedium vabastatakse proksimaalselt, hoolitsedes periosteumi ja kondiste pinnal olevate trofoblastiliste veresoonte kaitsmise eest.
Joonis 5. MFC kirurgiline juurdepääs: (a) 15-20 cm pikkune sisselõige on proksimaalselt tehtud mööda mediaalse reieluu lihase tagumist piiri põlveliigese joonest. (B) MFC verevarustuse paljastamiseks tõmmatakse lihas tagasi .。
Navikulaarse luu ettevalmistamine
Naviikulaarne disade deformatsioon tuleb korrigeerida ja enne implanteerimist valmistatud osteokondraalse luusiiriku pindala painutades randme fluoroskoopia all, et taastada normaalne radiaalne lähtenurk (joonis 6). Radiaalse LUNATE liigendi fikseerimiseks puuritakse perkutaanselt 0,0625-jalast (umbes 1,5 mm) Kirschneri tihvti perkutaanselt dorsaalsest metakarpaalini ning randme sirgendamisel paljastub navicular manunioni lõhe. Murruruum puhastati pehmet kudedest ja see avati veel plaadilõikuriga. Luu tasandamiseks kasutatakse väikest edasi -tagasi saemaad ja tagamaks, et implantaadi klapp sarnaneb pigem ristkülikukujulise struktuuriga kui kiiluga, mis nõuab, et navicular lünka käsitletakse laiema lõhega peopesa küljel kui dorsaalsel küljel. Pärast lõhe avamist mõõdetakse defekti kolmes mõõtmes, et määrata luu siiriku ulatus, mis on tavaliselt 10–12 mm pikkus siiriku kõigil külgedel.
Joonis 6. Naviikulite kummardunud selja deformatsiooni korrigeerimine randme fluoroskoopilise paindumisega taastada normaalne radiaalkuulise joondamine. 0,0625-jalast (umbes 1,5 mm) Kirschneri tihvti puuritakse perkutaanselt dorsaalsest metakarpaalini, et fikseerida radiaalne lunaatne liigend, paljastades navicular malUnioni tühimiku ja taastades naviikulaarse luu normaalse kõrguse, kui randme sirgeks on sirgendatud, kui see on suurust, mis on suurus pealtkuulamine.
Osteotoomia
Luu ekstraheerimise pindalaks valitakse mediaalse reieluu kondüüli vaskulariseeritud pindala ja luu ekstraheerimise pindala on piisavalt tähistatud. Olge ettevaatlik, et mitte vigastada mediaalset tagatise ligamenti. Periosteum on sisselõige ja soovitud klapi jaoks sobiva suurusega ristkülikukujuline luuklapp lõigatakse kolb -saega, teise luuplokiga lõigatakse 45 ° juures ühel küljel, et tagada klapi terviklikkus (joonis 7). 7). Periosteumi, kortikaalse luu ja klapi tühise luu eraldamiseks tuleks olla ettevaatlik. Alamjäsemete žgutt tuleks vabastada, et jälgida klapi kaudu verevoolu, ja veresoonte peidik tuleks järgneva veresoonte anastomoosi võimaldamiseks vabaneda vähemalt 6 cm. Vajadusel saab reieluu kondüülis jätkata väikest kogust tühist luu. Reieluu kondüraatori defekt on täidetud luusiiriku asendajaga ning sisselõige tühjendatakse ja suletakse kihina.
Joonis 7. MFC luuklapi eemaldamine. A) Navicular ruumi täitmiseks piisav osteotoomiaala on märgitud, periosteum on sisselõige ja soovitud klapi jaoks sobiva suurusega ristkülikukujuline luuklapp lõigatakse kolb -saega. (B) Klapi terviklikkuse tagamiseks lõigatakse teine luuükk 45 ° juures.
Klapi implanteerimine ja fikseerimine
Luuklapp on kärbitud sobivale kujule, hoolitsedes vaskulaarse pedikli kokku surumiseks ega periosteumi riisumiseks. Klapp implanteeritakse õrnalt navicular luu defekti piirkonda, vältides löökpilli ja fikseeritakse õõnsate naviikulaarsete kruvidega. Hoolitseti selle eest, et implanteeritud luuploki peopesa marginaal oli navikulaarse luu peopesa äärega või et see oli mõjutamise vältimiseks pisut masenduses. Naviikulaarse luu morfoloogia, jõu ja kruvi asendi kinnitamiseks viidi läbi fluoroskoopia. Anastomoosige radiaalse arteri veresoonte klapparteri otsa ja venoosse otsa radiaalse arteri kaaslase veeni otsa lõpuni (joonis 8). Liigest kapslit parandatakse, kuid veresoonte pedistust välditakse.
Joonis 8. Luuklapi implanteerimine, fikseerimine ja veresoonte anastomoos. Luuklapp implanteeritakse õrnalt naviikulaarse luudefekti piirkonda ja fikseeritakse õõnsate naviikulaarsete kruvide või Kirschneri tihvtidega. On hoolitsetud selle eest, et implanteeritud luuploki metakarpaalne marginaal on navikulaarse luu metakarpaalse äärega või kergelt masenduses, et vältida mõju. Lõpuni viidi läbi veresoonte klappide arteri anastomoos ja radiaalse arteri kaaslase veeni veeni ots viidi lõpuni lõpuni.
Operatsioonijärgne rehabilitatsioon
Suukaudne aspiriin 325 mg päevas (ühe kuu jooksul) on kahjustatud jäseme operatsioonijärgne raskuse kandmine lubatud, põlvepidurdus võib vähendada patsiendi ebamugavust, sõltuvalt patsiendi võimest õigel ajal liikuda. Ühe kargu kontralateraalne tugi võib valu vähendada, kuid karkude pikaajaline toetamine pole vajalik. Õmblused eemaldati 2 nädalat pärast operatsiooni ja 3 nädalat hoiti muensteri või pikka kätt pöidla valamiseni. Pärast seda kasutatakse lühikese käega pöidla valamist, kuni luumurd paraneb. Röntgenikiirted võetakse 3-6 nädala intervallidega ja luumurdude paranemist kinnitab CT. Pärast seda tuleks järk -järgult alustada aktiivset ja passiivset paindumist ja pikendustegevust ning treeningu intensiivsust ja sagedust tuleks järk -järgult suurendada.
Suured komplikatsioonid
Põlveliigese peamised tüsistused hõlmavad põlvevalu või närvikahjustusi. Põlvevalu tekkis peamiselt 6 nädala jooksul pärast operatsiooni ja saphenoosse närvikahjustuse tõttu ei leitud sensoorset kaotust ega valulikku neuroomi. Peamised randmekomplikatsioonid hõlmasid ka tulekindlat luude ühendamist, valu, liigese jäikust, nõrkust, radiaalse randme või karpaalsete luude progresseeruvat osteoartriiti ning on teatatud ka periosteaalse heterotoopilise luustumise riskist.
Vaba mediaalne reieluu kondüüliga vaskulariseeritud luu siirdamine skafoidsete mitteühikute jaoks, millel on proksimaalne poolus avaskulaarne nekroos ja karpaalvarisemine
Postiaeg:-28-2024
