Navikulaarne väärareng esineb ligikaudu 5–15% kõigist navikulaarluu ägedatest murdudest, kusjuures navikulaarne nekroos esineb ligikaudu 3% juhtudest. Navikulaarse väärarengu riskitegurid on diagnoosimata jätmine või hilinenud diagnoos, murrujoone lähedus, nihkumine üle 1 mm ja luumurd koos randme ebastabiilsusega. Ravimata jätmise korral seostatakse navikulaarset osteokondraalset mitteliitumist sageli traumaatilise artriidiga, mida tuntakse ka kui navikulaarset osteokondraalset mitteliitumist koos kollapseeriva osteoartriidiga.
Luu siirdamist vaskulariseeritud klapiga või ilma saab kasutada navikulaarse osteokondraalse mitteliitumise raviks. Navikulaarluu proksimaalse pooluse osteonekroosiga patsientidel on aga ilma vaskulaarse otsata luusiirdamise tulemused ebarahuldavad ning luude paranemise määr on vaid 40%-67%. Seevastu vaskulariseeritud klappidega luutransplantaatide paranemise määr võib olla kuni 88–91%. Peamised vaskulariseerunud luuklapid kliinilises praktikas hõlmavad 1,2-ICSRA-otsaga distaalse raadiuse klappi, luusiirdamist + vaskulaarse kimbu implantaati, peopesa raadiuse klappi, vaba niudeluu klappi koos vaskulariseeritud otsaga ja mediaalset reieluu kondülaarse luu klappi (MFC VBG), jne. Vaskulaarse otsaga luusiirdamise tulemused on rahuldavad. Tasuta MFC VBG on osutunud efektiivseks metakarpaalse kollapsiga navikulaarsete luumurdude ravis ja MFC VBG kasutab peamise troofilise haruna laskuva põlvearteri liigeseharu. Võrreldes teiste klappidega pakub MFC VBG piisavat struktuurset tuge, et taastada navikulaarluu normaalne kuju, seda eriti navikulaarse luumurru osteokondroosi korral koos väändunud selja deformatsiooniga (joonis 1). Navikulaarse osteokondraalse osteonekroosi ravis koos progresseeruva randme kollapsiga on 1,2-ICSRA-otsaga distaalse raadiuse klapi luu paranemise määr vaid 40%, samas kui MFC VBG puhul on luude paranemise määr 100%.
Joonis 1. Navikulaarluu murd "selja kummardunud" deformatsiooniga, CT näitab luude vahelist murdumisplokki ligikaudu 90° nurga all.
Preoperatiivne ettevalmistus
Pärast kahjustatud randme füüsilist läbivaatust tuleb randme kokkuvarisemise astme hindamiseks läbi viia pildiuuringud. Tavalised radiograafiad on kasulikud luumurru asukoha, nihke astme ja katkise otsa resorptsiooni või skleroosi olemasolu kinnitamiseks. Tagumisi eesmisi kujutisi kasutatakse randme kokkuvarisemise, randme dorsaalse ebastabiilsuse (DISI) hindamiseks, kasutades modifitseeritud randme kõrguse suhet (kõrgus/laius) ≤1,52 või radiaalset kuunurka, mis on suurem kui 15°. MRI või CT võivad aidata diagnoosida navikulaarse luu väärarengut või osteonekroosi. Navikulaarluu külgmised radiograafiad või kaldus sagitaalne CT, mille nurk on >45°, viitavad navikulaarluu lühenemisele, mida tuntakse kui "selja kummardunud deformatsiooni".MRI T1, T2 madal signaal viitab navikuluu nekroosile, kuid MRI-l on ei oma ilmset tähtsust luumurru paranemise määramisel.
Näidustused ja vastunäidustused:
Navikulaarne osteokondraalne mitteliitmine koos väändunud selja deformatsiooni ja DISI-ga; MRI näitab navikulaarluu isheemilist nekroosi, žguti lõdvenemist operatsiooni ajal ja luumurru vaatlemist. esialgse kiiluluu siirdamise või kruvisisese sisefiksatsiooni ebaõnnestumine nõuab suurt VGB struktuurset luusiirdamist (＞1cm3). radiaalse karpaalliigese osteoartriidi preoperatiivsed või intraoperatiivsed leiud; kui on esinenud märkimisväärne navikulaarne väärareng koos kollapseeriva osteoartriidiga, võib osutuda vajalikuks randme denervatsioon, navikulaarne osteotoomia, nelinurkne liitmine, proksimaalne randme osteotoomia, täielik randmeliigese liitmine jne; navikulaarne väärareng, proksimaalne nekroos, kuid normaalse navikulaarse luu morfoloogiaga (nt nihkumata navikulaarne luumurd koos proksimaalse pooluse halva verevarustusega); navikulaarse väärarengu lühenemine ilma osteonekroosita. (1,2-ICSRA-d saab kasutada distaalse raadiusega klapi asendajana).
Rakendusanatoomia
MFC VBG-d varustavad mitmed väikesed luudevahelised trofoblastilised veresooned (keskmiselt 30, 20–50), kusjuures kõige rikkalikum verevarustus on tagantpoolt madalam kui mediaalne reieluu kondüül (keskmine 6,4), millele järgneb eesmine ülemine (keskmine 4,9) (keskmiselt 4,9). joonis 2). Neid trofoblastilisi veresooni varustavad peamiselt kahanev genikulaararter (DGA) ja/või ülemine mediaalne genikulaararter (SMGA), mis on pindmise reiearteri haru, mis tekitab ka liigese-, lihaskutaanseid ja/või saphenoosnärvi harusid. . DGA pärines pindmisest reiearterist, mis oli proksimaalselt mediaalse malleolus'i mediaalse eminentsi suhtes või 13,7 cm kaugusel liigesepinnast (10,5-17,5 cm) ja hargnemise stabiilsus oli surnukehade proovides 89%. (Joonis 3). DGA pärineb pindmisest reiearterist 13,7 cm (10,5–17,5 cm) proksimaalselt mediaalse malleoluse lõhe suhtes või proksimaalselt liigesepinnast, kusjuures surnukeha proov näitab 100% hargnemisstabiilsust ja läbimõõt ligikaudu 0,78 mm. Seetõttu on vastuvõetav kas DGA või SMGA, kuigi esimene on veresoone pikkuse ja läbimõõdu tõttu sääreluu jaoks sobivam.
Joonis 2. MFC trofoblasti veresoonte jaotus nelja kvadrandi ulatuses mööda horisontaalset joont semitendinosuse ja mediaalse kollateraalse sideme A vahel, suurema trohhanteri joont B, põlvekedra ülemise pooluse joont C, eesmise meniski joont D.
Joonis 3. MFC veresoonte anatoomia: (A) luuvälised oksad ja MFC trofoblastiline veresoonte anatoomia, (B) veresoonte päritolu kaugus liigesejoonest
Kirurgiline juurdepääs
Patsient asetatakse üldnarkoosis lamavasse asendisse, kahjustatud jäse asetatakse käekirurgia lauale. Üldjuhul võetakse doonori luu klapp ipsilateraalsest mediaalsest reieluu kondüülist, et patsient saaks pärast operatsiooni karkudega liikuda. Kontralateraalset põlve saab valida ka juhul, kui on varem olnud trauma või operatsioon samal pool põlve. Põlv on painutatud ja puusa väljastpoolt pööratud ning žgutid kantakse nii üla- kui ka alajäsemetele. Kirurgiline lähenemine oli laiendatud Russe lähenemine, kus sisselõige algas 8 cm proksimaalselt põiki karpaalkanalist ja ulatus distaalselt radiaalse painutaja carpi radialis'e kõõluse radiaalsest servast ning seejärel volditi põiki karpaalkanali juures pöidla aluse suunas. , mis lõpeb suurema trohhanteri tasemel. Radiaalse longissimuse kõõluse kõõluse ümbris tehakse sisselõige ja kõõlus tõmmatakse ulnaraalselt ning navikuluu paljastatakse terava dissektsiooni teel piki radiaalset lunate ja radiaalset navikulaarset pea sidet, kusjuures navikuluu perifeersed pehmed kuded eraldatakse hoolikalt, et võimaldada. Navikulaarluu edasine eksponeerimine (joonis 4). Kinnitage mitteliitumispiirkond, liigesekõhre kvaliteet ja navikulaarluu isheemia aste. Pärast žguti lõdvendamist jälgige isheemilise nekroosi olemasolu kindlakstegemiseks täpilise verejooksu suhtes navikuluu proksimaalpoolust. Kui navikulaarne nekroos ei ole seotud radiaalse randme- või interkarpaalse artriidiga, võib kasutada MFC VGB-d.
Joonis 4. Navikulaarne kirurgiline lähenemine: (A) sisselõige algab 8 cm proksimaalselt põikisuunalisest karpaalkanalist ja ulatub radiaalse painduja carpi radialis'e kõõluse radiaalset serva kuni sisselõike distaalse osani, mis on volditud pöidla põhja poole. põiki karpaalkanali juures. (B) Radiaalse longissimuse kõõluse kõõluse ümbris lõigatakse sisse ja kõõlus tõmmatakse ulnaarselt ning navikuluu paljastatakse terava dissektsiooniga piki radiaalset lunate ja radiaalset navikulaarset pea sidemeid. (C) Tehke kindlaks navikulaarse luu katkestuse piirkond.
15–20 cm pikkune sisselõige tehakse põlveliigese joonele proksimaalselt piki mediaalse reieluulihase tagumist piiri ja lihas tõmmatakse ettepoole, et paljastada MFC verevarustus (joonis 5). MFC verevarustus on üldiselt varustatud. DGA ja SMGA liigesharude poolt, võttes tavaliselt DGA suurema liigeseharu ja vastava kaasneva veeni. Vaskulaarne pedicle vabastatakse proksimaalselt, kaitstes luuümbrist ja trofoblastilisi veresooni luupinnal.
Joonis 5. Kirurgiline juurdepääs MFC-le: (A) 15-20 cm pikkune sisselõige tehakse proksimaalselt piki mediaalse reieluulihase tagumist piiri põlveliigese joonest. (B) Lihas tõmmatakse ettepoole, et paljastada MFC verevarustus.
Navikulaarse luu ettevalmistamine
Navikulaarne DISI deformatsioon tuleb korrigeerida ja osteokondraalse luu siiriku piirkond ette valmistada enne implanteerimist, painutades randme fluoroskoopias, et taastada normaalne radiaalne kuunurk (joonis 6). Radiaalse kuuliigese fikseerimiseks puuritakse perkutaanselt seljaosast kämblani 0,0625 jala (ligikaudu 1,5 mm) Kirschneri tihvt ja randme sirgendamisel paljastatakse navikulaarne malunioni vahe. Murdumiskoht puhastati pehmetest kudedest ja toestati edasi plaadijaoturiga. Väikest edasi-tagasi liikuvat saagi kasutatakse luu tasandamiseks ja selle tagamiseks, et implantaadi klapp meenutaks rohkem ristkülikukujulist struktuuri kui kiilu, mis eeldab, et navikulaarset pilu käsitletakse peopesa poolel laiema piluga kui selja poolel. Pärast pilu avamist mõõdetakse defekti kolmemõõtmeliselt, et määrata luusiirdamise ulatus, mis on tavaliselt 10-12 mm pikkune siiriku igast küljest.
Joonis 6. Navikulaari kummardunud selja deformatsiooni korrigeerimine randme fluoroskoopilise painutusega, et taastada normaalne radiaal-kuu joondus. 0,0625 jala (ligikaudu 1,5 mm) Kirschneri tihvt puuritakse perkutaanselt seljast kämblani, et fikseerida radiaalne luuluu liiges, paljastades randme sirgendamise ajal navikulaarluu normaalse kõrguse. vahe, mis ennustab pealtkuulamist vajava klapi suurust.
Osteotoomia
Luu ekstraheerimise piirkonnaks valitakse mediaalse reieluu kondüüli vaskulariseeritud piirkond ja luu ekstraheerimise piirkond on piisavalt märgistatud. Olge ettevaatlik, et mitte vigastada mediaalset sidet. Luuümbrisesse tehakse sisselõige ja soovitud klapi jaoks sobiva suurusega ristkülikukujuline luuklapp lõigatakse edasi-tagasi liikuva saega, kusjuures teine luuplokk lõigatakse 45° nurga all mööda ühte külge, et tagada klapi terviklikkus (joonis 7). 7). Tuleb olla ettevaatlik, et mitte eraldada luuümbrist, kortikaalset luud ja klapi käsnluud. Alajäseme žgutt tuleb vabastada, et jälgida verevoolu läbi klapi, ja veresoonkonda tuleks vabastada proksimaalselt vähemalt 6 cm, et võimaldada järgnevat veresoonte anastomoosi. Vajadusel võib reieluu kondüüli sees jätkata väikese koguse käsnluud. Reieluu kondüüldefekt täidetakse luusiirdamise asendajaga ning sisselõige dreneeritakse ja suletakse kihthaaval.
Joonis 7. MFC luuklapi eemaldamine. (A) Osteotoomia piirkond, mis on piisav navikulaarse ruumi täitmiseks, märgitakse, luuümbrisesse tehakse sisselõige ja soovitud klapi jaoks sobiva suurusega ristkülikukujuline luuklapp lõigatakse edasi-tagasi liikuva saega. (B) Teine luutükk lõigatakse mööda ühte külge 45° nurga all, et tagada klapi terviklikkus.
Klapi implanteerimine ja fikseerimine
Luuklapp lõigatakse sobiva kujuga, jälgides, et see ei suruks kokku vaskulaarset pedikulit ega eemaldaks periosti. Klapp implanteeritakse õrnalt navikulaarse luu defekti piirkonda, vältides lööke, ja kinnitatakse õõnsate navikulaarkruvidega. Kokkupõrke vältimiseks hoolitseti selle eest, et implanteeritud luuploki peopesaäär oleks samal tasapinnal navikulaarluu peopesa servaga või et see oleks kergelt alla surutud. Navikulaarse luu morfoloogia, jõujoone ja kruvi asukoha kinnitamiseks viidi läbi fluoroskoopia. Anastomooseerige vaskulaarse klapi arter radiaalse arteri külge ja venoosne ots radiaalse arteri kaasveeni külge (joonis 8). Liigeskapsel parandatakse, kuid veresoonte pedikulit välditakse.
Joonis 8. Luuklappide implantatsioon, fikseerimine ja veresoonte anastomoos. Luuklapp implanteeritakse õrnalt navikulaarse luu defekti piirkonda ja kinnitatakse õõnsate navikulaarsete kruvide või Kirschneri tihvtidega. Kokkupõrke vältimiseks tuleb hoolitseda selle eest, et implanteeritud luuploki kämblaäär oleks samal tasapinnal navikulaarse luu kämblaservaga või kergelt alla surutud. Vaskulaarse klapi arteri anastomoos radiaalarterisse viidi läbi otsast lõpuni ja veeni ots radiaalse arteri kaasveeni viidi läbi otsast lõpuni.
Operatsioonijärgne taastusravi
Suukaudne aspiriin 325 mg päevas (1 kuu jooksul), on lubatud haige jäseme operatsioonijärgne raskuse kandmine, põlvepidurdamine võib vähendada patsiendi vaevusi, olenevalt patsiendi liikumisvõimest õigel ajal. Ühe kargu kontralateraalne tugi võib vähendada valu, kuid karkude pikaajaline toetamine pole vajalik. Õmblused eemaldati 2 nädalat pärast operatsiooni ja Muensteri või pikka käe ja pöidla kipsi hoiti paigal 3 nädalat. Pärast seda kasutatakse lühikese käe ja pöidla kipsi kuni luumurru paranemiseni. Röntgenipilte tehakse 3-6 nädalaste intervallidega, luumurdude paranemist kinnitab CT. Seejärel tuleks järk-järgult alustada aktiivsete ja passiivsete painutus- ja sirutustegevustega ning järk-järgult suurendada treeningu intensiivsust ja sagedust.
Suured komplikatsioonid
Põlveliigese peamised tüsistused on põlvevalu või närvikahjustus. Põlvevalu tekkis peamiselt 6 nädala jooksul pärast operatsiooni ning tundlikkuse kaotust ega valulikku neuroomi, mis oli tingitud saphenoosnärvi vigastusest, ei leitud. Peamised randme tüsistused hõlmasid refraktaarse luu mitteliitumist, valu, liigeste jäikust, nõrkust, radiaalse randme või randmevaheliste luude progresseeruvat osteoartriiti ning samuti on teatatud periosteaalse heterotoopse luustumise riskist.
Tasuta mediaalne reieluu kondüüli vaskulariseeritud luu siirdamine abaluudele proksimaalse pooluse avaskulaarse nekroosi ja randme kollapsiga
Postitusaeg: mai-28-2024
