Navikulaarne väärühendumine esineb ligikaudu 5–15%-l kõigist navikulaarluu ägedatest murdudest, kusjuures navikulaarne nekroos esineb ligikaudu 3%-l juhtudest. Navikulaarse väärühendumise riskiteguriteks on diagnoosimata jätmine või hilinemine, murrujoone proksimaalne lähedus, nihe üle 1 mm ja randmeliigese ebastabiilsusega seotud murd. Ravimata jätmise korral seostatakse navikulaarset osteokondraalset mitteühendumist sageli traumaatilise artriidiga, mida tuntakse ka kui navikulaarset osteokondraalset mitteühendumist koos kollapseeruva osteoartriidiga.
Luusiirdamist vaskulariseeritud klapiga või ilma saab kasutada navikulaarse osteokondraalse mitteühendumise raviks. Navikulaarse luu proksimaalse pooluse osteonekroosiga patsientidel on vaskulariseeritud tiputa luusiirdamise tulemused aga ebarahuldavad ning luu paranemismäär on vaid 40–67%. Seevastu vaskulariseeritud klappidega luusiirdamise paranemismäär võib olla kuni 88–91%. Kliinilises praktikas kasutatavate peamiste vaskulariseeritud luuklappide hulka kuuluvad 1,2-ICSRA-otsaga distaalne raadiusklapp, luusiirdamine + vaskulaarse kimbu implantaat, peopesa raadiusklapp, vaba niudeluuklapp vaskulariseeritud tipuga ja mediaalne reieluu kondülaarse luuklapp (MFC VBG) jne. Vaskulariseeritud tipuga luusiirdamise tulemused on rahuldavad. Vaba MFC VBG on osutunud efektiivseks navikulaarsete murdude ravis koos metakarpaalse kollapsiga ning MFC VBG kasutab peamise troofilise haruna laskuva põlvearteri liigesharu. Võrreldes teiste klappidega pakub MFC VBG piisavat struktuurilist tuge navikulaarluu normaalse kuju taastamiseks, eriti navikulaarmurruga seotud osteokondroosi korral koos selja painutatud deformatsiooniga (joonis 1). Navikulaarse osteokondraalse osteonekroosi ravis koos progresseeruva randmeluu kollapsiga on 1,2-ICSRA-otsaga distaalse raadiuse klapi luu paranemismäär olnud vaid 40%, samas kui MFC VBG luu paranemismäär on 100%.
Joonis 1. Navikulaarluu murd koos "seljakaare" deformatsiooniga, kompuutertomograafia näitab navikulaarluude vahelist murruplokki ligikaudu 90° nurga all.
Preoperatiivne ettevalmistus
Pärast kahjustatud randme füüsilist läbivaatust tuleb randme kollapsi astme hindamiseks teha pildiuuringud. Tavalised röntgenülesvõtted on kasulikud murru asukoha, nihke astme ja murdunud otsa resorptsiooni või skleroosi olemasolu kinnitamiseks. Tagumise ja eesmise pildi abil hinnatakse randme kollapsit, randme dorsaalset ebastabiilsust (DISI), kasutades modifitseeritud randme kõrguse suhet (kõrgus/laius) ≤1,52 või radiaalset kuunurka, mis on suurem kui 15°. MRI või KT aitab diagnoosida navikularluu väärarengut või osteonekroosi. Lateraalsed röntgenülesvõtted või kaldsagitaalne kompuutertomograafia navikularuust, mille navikularnurk on >45°, viitavad navikularluu lühenemisele, mida tuntakse kui "kumerdunud seljadeformatsiooni". MRI T1, T2 madal signaal viitab navikularluu nekroosile, kuid MRI-l ei ole murru paranemise määramisel ilmset tähtsust.
Näidustused ja vastunäidustused:
Navikulaarne osteokondraalne mitteühendumine koos selja kaarja deformatsiooni ja DISI-ga; MRI näitab navikulaarse luu isheemilist nekroosi, žguti intraoperatiivset lõdvenemist ja navikulaarse luu murdunud otsa, mis on endiselt valge sklerootiline luu; esialgse kiilluusiirdamise või kruvidega sisemise fikseerimise ebaõnnestumine nõuab suuremõõtmelist VGB struktuurset luusiirdamist (>1 cm3). Preoperatiivselt või intraoperatiivselt leitakse radiaalse randmeliigese osteoartroosi; kui on tekkinud märkimisväärne navikulaarne valeühendumine koos kollapsiga osteoartriidiga, võib osutuda vajalikuks randme denervatsioon, navikulaarne osteotoomia, nelinurkne sulandumine, proksimaalne randmeosteotoomia, täielik randmefusioon jne; navikulaarne valeühendumine, proksimaalne nekroos, kuid normaalse navikulaarse luu morfoloogiaga (nt nihkumatud navikulaarsed murdud proksimaalse pooluse halva verevarustusega); navikulaarse valeühendumise lühenemine ilma osteonekroosita. (1,2-ICSRA-d saab kasutada distaalse raadiuse klapi asendajana).
Rakenduslik anatoomia
MFC VBG-d varustavad mitmed väikesed luudevahelised trofoblastilised veresooned (keskmiselt 30, 20–50), kusjuures kõige rikkalikum verevarustus asub tagantpoolt mediaalse reieluukondüüli all (keskmiselt 6,4), millele järgneb eesmine ülemine (keskmiselt 4,9) (joonis 2). Neid trofoblastilisi veresooni varustasid peamiselt laskuv geniculate arter (DGA) ja/või ülemine mediaalne geniculate arter (SMGA), mis on pindmise reiearteri haru, millest lähtuvad ka liiges-, lihas-naha- ja/või saphenaasnärvide harud. DGA pärineb pindmisest reiearterist mediaalse malleoli mediaalse eminentsi proksimaalselt või 13,7 cm kauguselt liigespinnast proksimaalselt (10,5–17,5 cm) ja hargnemise stabiilsus oli kadaverproovides 89% (joonis 3). DGA algab pindmisest reiearterist 13,7 cm (10,5–17,5 cm) kaugusel mediaalse malleooli lõhest või liigesepinnast proksimaalselt, kusjuures kaaverproovil on 100% hargnemisstabiilsus ja läbimõõt ligikaudu 0,78 mm. Seetõttu on vastuvõetav nii DGA kui ka SMGA, kuigi esimene sobib veresoone pikkuse ja läbimõõdu tõttu paremini sääreluudele.
Joon. 2. MFC trofoblastide veresoonte neljakvadrandiline jaotus piki horisontaaljoont semitendinosuse ja mediaalse külgsideme vahel A, suure trohanteri joon B, põlvekedra ülemise pooluse joon C, eesmise meniski joon D.
Joonis 3. MFC veresoonte anatoomia: (A) Ekstraosseaalsed harud ja MFC trofoblastiline veresoonte anatoomia, (B) Vaskulaarsete alguspunktide kaugus liigesejoonest
Kirurgiline juurdepääs
Patsient asetatakse üldnarkoosis selili, kahjustatud jäseme asetatakse käekirurgia lauale. Üldiselt võetakse doonorluuklapp ipsilateraalsest mediaalsest reieluu kondüülist, et patsient saaks pärast operatsiooni karkudega liikuda. Kontralateraalset põlve saab valida ka juhul, kui samal põlvepoolel on varem olnud traumasid või operatsioone. Põlv painutatakse ja puus pööratakse väljapoole ning žgutid pannakse nii üla- kui ka alajäsemetele. Kirurgiliseks lähenemisviisiks kasutati laiendatud Russe'i lähenemisviisi, kus sisselõige algas 8 cm kaugusel randmekanali ristlõikest proksimaalselt ja ulatus distaalselt randmepainutaja kõõluse radiaalsest servast ning seejärel voltiti randmekanali ristlõikes pöidla aluse suunas, lõppedes suure trohanteri tasemel. Radiaalse pikilihase kõõluse kõõlusetuppe lõigatakse, kõõlus tõmmatakse küünarnuki suunas ja navikulaarluu paljastatakse terava dissektsiooniga mööda radiaalset kuu- ja radiaalset navikulaarpea sidet, eraldades ettevaatlikult navikulaarluu perifeersed pehmed koed, et võimaldada navikulaarluu edasist paljastumist (joonis 4). Kontrollige mitteühendumise piirkonda, liigesekõhre kvaliteeti ja navikulaarluu isheemiaastet. Pärast žguti lõdvendamist jälgige navikulaarluu proksimaalset poolust punkteeritud verejooksu suhtes, et teha kindlaks, kas esineb isheemilist nekroosi. Kui navikulaarnekroos ei ole seotud radiaalse randme- või randmevaheli artriidiga, võib kasutada MFC VGB-d.
Joonis 4. Navikulaarne kirurgiline lähenemine: (A) Sisselõige algab 8 cm kaugusel põiki randmekanalist proksimaalselt ja pikendab radiaalse randmepainutajalihase kõõluse radiaalset serva sisselõike distaalse osani, mis on põiki randmekanali juures pöidla aluse poole volditud. (B) Radiaalse pikilihase kõõluse kõõlusetupp lõigatakse sisse ja kõõlus tõmmatakse küünarnuki suunas ning navikulaarluu paljastatakse terava dissektsiooniga mööda radiaalset kuu- ja radiaalset navikulaarpea sidet. (C) Tuvastage navikulaarse luu katkendlikkuse piirkond.
Põlveliigese joonest proksimaalselt, mediaalse reieluulihase tagumise serva äärde, tehakse 15–20 cm pikkune sisselõige ja lihas tõmmatakse ettepoole, et paljastada MFC verevarustus (joonis 5). MFC verevarustus toimub üldiselt DGA ja SMGA liigesharude kaudu, tavaliselt võetakse see DGA suuremast liigesharust ja vastavast kaasnevast veenist. Veresoonte pedikkel vabastatakse proksimaalselt, hoolitsedes luuümbrise ja luupinnal asuvate trofoblastiliste veresoonte kaitsmise eest.
Joonis 5. Kirurgiline juurdepääs MFC-le: (A) Põlveliigese joonest proksimaalselt mediaalse reieluulihase tagumisele servale tehakse 15–20 cm pikkune sisselõige. (B) Lihas tõmmatakse ettepoole, et paljastada MFC verevarustus.
Navikulaarse luu ettevalmistamine
Navikulaarne DISI deformatsioon tuleb korrigeerida ja osteokondraalse luusiirde piirkond enne implanteerimist ette valmistada, painutades randmet fluoroskoopia all, et taastada normaalne radiaalne kuunurk (joonis 6). Radiaalse kuuliigese fikseerimiseks puuritakse perkutaanselt dorsaalsest metakarpaalseni 0,0625 jala (umbes 1,5 mm) pikkune Kirschneri tihvt ning randme sirgendamisel paljastub navikulaarse valestiühendumise vahe. Murrukoht puhastati pehmetest kudedest ja toestati edasi plaadilaoturiga. Luu lamendamiseks ja implantaadi klapi pigem ristkülikukujulise struktuuri kui kiilu sarnaseks muutmiseks kasutatakse väikest edasi-tagasi liikuvat saagi, mis nõuab navikulaarse vahe käsitlemist peopesa poolel laiema kui dorsaalse poole peal. Pärast vahe avamist mõõdetakse defekti kolmes dimensioonis, et määrata luusiirde ulatus, mis on tavaliselt siirde kõigil külgedel 10–12 mm pikk.
Joonis 6. Navikulaarluu tagasipoole suunatud deformatsiooni korrigeerimine randme fluoroskoopilise painutamise abil, et taastada normaalne radiaal-lunaarne joondus. Radiaal-lunaarse liigese fikseerimiseks puuritakse perkutaanselt dorsaalsest metakarpaalluuni 0,0625 jala (umbes 1,5 mm) pikkune Kirschneri nõel, paljastades navikularluu valestiühendumise vahe ja taastades navikularluu normaalse kõrguse randme sirgeks ajamisel, kusjuures vahe suurus ennustab vajaliku klapi suurust.
Osteotoomia
Luu eemaldamise piirkonnaks valitakse mediaalse reieluu kondüüli vaskulariseeritud piirkond ja see piirkond märgistatakse piisavalt. Olge ettevaatlik, et mitte vigastada mediaalset külgsidet. Luuümbris lõigatakse sisse ja edasi-tagasi liikuva saega lõigatakse soovitud klapi jaoks sobiva suurusega ristkülikukujuline luuklapp, mille ühele küljele lõigatakse teine luuplokk 45° nurga all, et tagada klapi terviklikkus (joonis 7). 7). Tuleb olla ettevaatlik, et mitte eraldada klapi luuümbrist, kortikaalset luud ja käsnjat luud. Alajäsemete žgutt tuleks vabastada, et jälgida verevoolu läbi klapi, ja vaskulaarne pedikkel tuleks proksimaalselt vabastada vähemalt 6 cm ulatuses, et võimaldada järgnevat vaskulaarset anastomoosi. Vajadusel võib reieluu kondüüli jätta väikese koguse käsnjat luud. Reieluu kondüüli defekt täidetakse luusiirde asendajaga ning sisselõige dreneeritakse ja suletakse kiht kihi haaval.
Joonis 7. MFC luulapi eemaldamine. (A) Märgitakse navikulaarse ruumi täitmiseks piisav osteotoomia ala, tehakse sisselõige luuümbrisesse ja edasi-tagasi liikuva saega lõigatakse soovitud lapi jaoks sobiva suurusega ristkülikukujuline luulapp. (B) Lapi terviklikkuse tagamiseks lõigatakse ühte külge 45° nurga all teine luutükk.
Klapi implanteerimine ja fikseerimine
Luuklapp lõigatakse sobivasse kuju, jälgides, et see ei suruks kokku vaskulaarset pediklit ega kahjustaks luuümbrist. Klapp implanteeritakse õrnalt navikulaarse luudefekti piirkonda, vältides lööke, ja kinnitatakse õõnsate navikulaarkruvidega. Hoolitseti selle eest, et implanteeritud luuploki peopesa serv oleks navikulaarse luu peopesa servaga samal tasapinnal või et see oleks kergelt alla surutud, et vältida kokkusurumist. Navikulaarse luu morfoloogia, jõujoone ja kruvide asendi kinnitamiseks tehti fluoroskoopia. Veresoonse klapi arter anastomoositakse radiaalarteriga ots külje vastu ja venoosne ots radiaalarteri kaasveeniga ots otsa vastu (joonis 8). Liigeskapsel parandatakse, kuid vaskulaarset pediklit välditakse.
Joonis 8. Luulapi implanteerimine, fikseerimine ja vaskulaarne anastomoos. Luulapp implanteeritakse õrnalt navikulaarse luudefekti piirkonda ja fikseeritakse õõnsate navikulaarkruvide või Kirschneri tihvtidega. Jälgitakse, et implanteeritud luuploki metakarpaalne serv oleks navikulaarse luu metakarpaalse servaga samal tasapinnal või kergelt alla surutud, et vältida kokkusurumist. Vaskulaarse lapi arteri anastomoos radiaalarteriga viidi läbi ots-otsaga ja veeniots radiaalarteri kaasveeniga viidi läbi ots-otsaga.
Operatsioonijärgne taastusravi
Suukaudne aspiriin 325 mg päevas (1 kuu jooksul), lubatud on kahjustatud jäseme postoperatiivne raskuse kandmine, põlve pidurdamine võib vähendada patsiendi ebamugavustunnet, olenevalt patsiendi võimest õigel ajal liikuda. Ühe kargu kontralateraalne toetamine võib valu vähendada, kuid karkude pikaajaline toetamine ei ole vajalik. Õmblused eemaldati 2 nädalat pärast operatsiooni ja Muensteri ehk pika käe ja pöidla vaheline kips hoiti paigal 3 nädalat. Pärast seda kasutatakse lühikese käe ja pöidla vahelist kipsi kuni luumurru paranemiseni. Röntgenipilte tehakse 3-6 nädalaste intervallidega ja luumurru paranemist kinnitatakse kompuutertomograafiaga. Seejärel tuleks aktiivsete ja passiivsete painde- ja sirutusharjutustega alustada järk-järgult ning treeningu intensiivsust ja sagedust tuleks järk-järgult suurendada.
Peamised tüsistused
Põlveliigese peamisteks tüsistusteks on põlvevalu või närvikahjustus. Põlvevalu tekkis peamiselt 6 nädala jooksul pärast operatsiooni ning saphennärvi vigastusest tingitud sensoorseid kadusid ega valulikku neuroomi ei leitud. Randme peamisteks tüsistusteks olid refraktaarne luu mitteühendumine, valu, liigesejäikus, nõrkus, radiaalse randmeluu või randmevaheliste luude progresseeruv osteoartriit ning teatatud on ka periostaalse heterotoopse luustumise riskist.
Vaba reieluu mediaalse kondüüli vaskulariseeritud luusiirdamine skafoidsete luude kokkukasvamata jäämise korral koos proksimaalse pooluse avaskulaarse nekroosi ja randmeluu kollapsiga
Postituse aeg: 28. mai 2024
