Praegu kasutatakse kliinikus distaalse raadiuse murdude sisemiseks fikseerimiseks mitmesuguseid anatoomilisi lukustusplaadisüsteeme. Need sisemised fikseerimised pakuvad paremat lahendust mõnede keerukate luumurdude korral ja laiendavad mõnes mõttes kirurgilise rakendamise näidustusi ebastabiilsete distaalse raadiuse murdude, eriti osteoporoosiga patsientide korral. Massachusettsi Üldhaigla professor Jupiter ja teised on avaldanud JBJS-is rea artikleid oma leidude kohta distaalse raadiuse murdude lukustusplaadi fikseerimise ja sellega seotud kirurgiliste tehnikate kohta. See artikkel keskendub distaalse raadiuse murdude fikseerimise kirurgilisele lähenemisviisile, mis põhineb konkreetse murruploki sisemisel fikseerimisel.
Kirurgilised tehnikad
Kolme samba teooria, mis põhineb distaalse küünarluu raadiuse biomehaanilistel ja anatoomilistel omadustel, on 2,4 mm plaadisüsteemi väljatöötamise ja kliinilise rakendamise aluseks. Kolme samba jaotus on näidatud joonisel 1.
Joonis 1. Distaalse küünarluu raadiuse kolmeveeruline teooria.
Külgmine sammas on distaalse raadiuse lateraalne pool, mis hõlmab navikulaarset lohku ja radiaalkühmu, mis toetab randmeluid radiaalküljel ja on mõnede randmet stabiliseerivate sidemete alguspunkt.
Keskmine sammas on distaalse raadiuse mediaalne pool ja hõlmab liigespinnal kuulohu (mis on seotud kuulohuga) ja sigmaluu sälku (mis on seotud distaalse küünarluuga). Tavaliselt koormuse korral kandub kuulohu koormus kodarluule kuulohu kaudu. Küünarluu külgmine sammas, mis hõlmab distaalset küünarluud, kolmnurkset fibrokõhre ja alumist küünarluu-radiaalliigeset, kannab koormust nii küünarluu randmeluudelt kui ka alumisest küünarluu-radiaalliigesest ning omab stabiliseerivat toimet.
Protseduur viiakse läbi õlapõimiku anesteesia all ja hädavajalik on C-kaare röntgenülesvõte operatsiooni ajal. Vähemalt 30 minutit enne protseduuri algust manustati intravenoosseid antibiootikume ja verejooksu vähendamiseks kasutati pneumaatilist žgutti.
Palmarplaadi fikseerimine
Enamiku murdude korral saab palmaarset lähenemist kasutada radiaalse randmepainutajalihase ja radiaalarteri vahelise ruumi visualiseerimiseks. Pärast randmepainutajalihase (flesor carpi radialis longus) tuvastamist ja tagasitõmbamist visualiseeritakse pronator teres lihase sügav pind ja tõstetakse L-kujuline eraldus. Keerulisemate murdude korral võib luumurru parandamise hõlbustamiseks brachioradialis kõõlust veelgi vabastada.
Radiaalsesse randmeliigesesse sisestatakse Kirschneri tihvt, mis aitab määratleda kodarluu distaalseimaid piire. Kui liigeseservas on väike murrumass, saab fikseerimiseks kodarluu distaalsele liigeseservale asetada peopesa 2,4 mm terasplaadi. Teisisõnu, kuuluu liigespinnal asuvat väikest murrumassi saab toetada 2,4 mm L- või T-plaadiga, nagu on näidatud joonisel 2.
Dorsaalselt nihkunud ekstraartikulaarsete murdude puhul on kasulik märkida järgmisi punkte. Esiteks on oluline murd ajutiselt lähtestada, et veenduda, et murru otsas ei ole pehmeid kudesid. Teiseks, osteoporoosita patsientidel saab murdu plaadi abil repositsioonile seada: esiteks asetatakse lukustuskruvi palmaarse anatoomilise plaadi distaalsesse otsa, mis kinnitatakse nihkunud distaalse murru segmendi külge, seejärel repositsioonile seada distaalne ja proksimaalne murru segment plaadi abil ning lõpuks asetatakse proksimaalselt teised kruvid.
JOONIS 3 Dorsaalselt nihkunud distaalse raadiuse ekstraartikulaarne murd repositsioonitakse ja fikseeritakse palmaarse lähenemisviisi abil. JOONIS 3-A Pärast radiaalse randmepainutajalihase ja radiaalarteri kaudu toimuva paljastamise lõpetamist asetatakse radiaalsesse randmeliigesesse sile Kirschneri tihvt. Joonis 3-B Nihkunud metakarpaalkoore manipuleerimine selle lähtestamiseks.
Joonisel 3-C ja joonisel 3-DA on näidatud, et murruotsa ajutiseks fikseerimiseks asetatakse radiaalsest varrest läbi murrujoone sile Kirschneri tihvt.
Joonis 3-E Operatsioonivälja piisav visualiseerimine saavutatakse retraktori abil enne plaadi paigaldamist. JOONIS 3-F Distaalne lukustuskruvide rida asetatakse subhondraalse luu lähedale distaalse voldi lõppu.
Joonis 3-G Plaadi ja distaalsete kruvide asukoha kinnitamiseks tuleks kasutada röntgenfluoroskoopiat. Joonis 3-H Plaadi proksimaalsel osal peaks ideaaljuhul olema diafüüsist teatav vahe (10-kraadine nurk), et plaati saaks diafüüsi külge kinnitada ja distaalset murruplokki veelgi paremini lähtestada. Joonis 3-I Pingutage proksimaalset kruvi, et taastada distaalse murru peopesapoolne kalle. Eemaldage Kirschneri tihvt enne kruvi täielikku pingutamist.
Joonised 3-J ja 3-K. Intraoperatiivsed radiograafilised pildid kinnitavad, et luumurd oli lõpuks anatoomiliselt ümber paigutatud ja plaadikruvid olid rahuldavalt paigutatud.
Dorsaalse plaadi fikseerimine Distaalse raadiuse dorsaalse osa paljastamise kirurgiline lähenemine sõltub peamiselt murru tüübist ja kahe või enama liigesesisese murrufragmendiga murru korral on ravi eesmärk peamiselt nii radiaal- kui ka mediaalse samba samaaegne fikseerimine. Operatsiooni käigus tuleb ekstensorlihase tugisidemed sisse lõigata kahel peamisel viisil: pikisuunas 2. ja 3. ekstensorkambrisse, subperiostaalselt dissektsiooniga 4. ekstensorkambrisse ja vastava kõõluse retraktsiooniga; või teine tugisideme sisselõige 4. ja 5. ekstensorkambri vahele, et paljastada kaks sammast eraldi (joonis 4).
Murdu manipuleeritakse ja fikseeritakse ajutiselt keermestamata Kirschneri tihvtiga ning tehakse röntgenpildid, et teha kindlaks, kas murru paigastnihkumine on hea. Seejärel stabiliseeritakse kodarluu dorsaalne küünarluupoolne (keskmine sammas) külg 2,4 mm "L" või "T" plaadiga. Dorsaalne küünarluuplaat on vormitud nii, et see sobiks tihedalt distaalse kodarluu dorsaalse küünarluupoolse küljega. Plaate saab paigutada ka võimalikult distaalse kuuluu dorsaalsele küljele lähedale, kuna iga plaadi alaküljel olevad vastavad sooned võimaldavad plaate painutada ja vormida ilma kruviaukude keermeid kahjustamata (joonis 5).
Radiaalse sammasplaadi fikseerimine on suhteliselt lihtne, kuna esimese ja teise sirutajakambri vaheline luupind on suhteliselt tasane ja seda saab selles asendis fikseerida õige kujuga plaadiga. Kui Kirschneri tihvt asetatakse radiaalkõhre äärmisse distaalsesse ossa, on radiaalse sammasplaadi distaalses otsas soon, mis vastab Kirschneri tihvtile, mis ei sega plaadi asendit ja hoiab luumurru paigal (joonis 6).
Joonis 4. Distaalse raadiuse dorsaalse pinna paljastumine. Tugiside avatakse 3. sirutajalihase vahekambrist ja sirutajalihase hallucis longus kõõlus on tagasi tõmmatud.
Joonis 5. Kuu-lihase liigespinna dorsaalse osa fikseerimiseks kasutatakse tavaliselt dorsaalset "T"- või "L"-plaati (joonis 5-A ja joonis 5-B). Kui lun-lihase liigespinnal olev dorsaalne plaat on kinnitatud, kinnitatakse radiaalne sammasplaat (joonised 5-C kuni 5-F). Kaks plaati asetatakse teineteise suhtes 70-kraadise nurga all, et parandada sisemise fikseerimise stabiilsust.
Joonis 6. Radiaalkolonni plaat on õigesti vormitud ja radiaalkolonni paigutatud, pannes tähele plaadi otsas olevat sälku, mis võimaldab plaadil vältida Kirschneri tihvti ajutist fikseerimist ilma plaadi asendit segamata.
Olulised mõisted
Metakarpaalplaadi fikseerimise näidustused
Nihkunud metakarpaalsed liigesesisesed murrud (Bartoni murrud)
nihkunud ekstraartikulaarsed luumurrud (Collesi ja Smithi luumurrud). Stabiilset fikseerimist saab kruviplaatidega saavutada isegi osteoporoosi korral.
Nihkunud metakarpaalluu lunaarliigespinna murrud
Dorsaalse plaadi fikseerimise näidustused
Randmevaheliste sidemete vigastusega
Nihkunud dorsaalse lunaarliigese pinna murd
Dorsaalselt nihkunud radiaalrandmeliigese murru ja nihestuse
Palmarplaadi fikseerimise vastunäidustused
Raske osteoporoos koos oluliste funktsionaalsete piirangutega
Randme dorsaalse radiaalmurru nihestus
Mitmete meditsiiniliste kaasuvate haiguste esinemine
Dorsaalse plaadi fikseerimise vastunäidustused
Mitmed meditsiinilised kaasuvad haigused
Mitte-nihkunud luumurrud
Palmarplaadi fikseerimisel kergesti tehtavad vead
Plaadi asend on väga oluline, sest plaat mitte ainult ei toeta murrumassi, vaid õige positsioneerimine hoiab ära ka distaalse lukustuskruvi tungimise radiaalsesse randmeliigesesse. Hoolikad intraoperatiivsed röntgenpildid, mis on projitseeritud distaalse raadiuse radiaalse kalde suunas, võimaldavad täpselt visualiseerida distaalse raadiuse radiaalse külje liigespinda, mida saab täpsemalt visualiseerida ka küünarluu kruvide esmalt paigutamisega operatsiooni ajal.
Kruvide tungimine dorsaalsesse korteksisse kujutab endast ekstensorlihase kõõluse provotseerimise ja kõõluse rebenemise ohtu. Lukustuskruvid toimivad erinevalt tavalistest kruvidest ja kruvidega ei ole vaja dorsaalset korteksit läbistada.
Dorsaalse plaadi fikseerimisega kergesti tehtavad vead
Alati on oht, et kruvi tungib radiaalsesse randmeliigesesse ja sarnaselt eespool peopesaplaadi puhul kirjeldatud lähenemisviisile tuleb kruvi asendi kindlakstegemiseks teha kaldlöök.
Kui esmalt fikseeritakse radiaalkolonn, mõjutavad radiaalküünte kruvid lunate'i liigespinna pinna taastamise hilisema fikseerimise hindamist.
Distaalsed kruvid, mis pole kruviauku täielikult keeratud, võivad kõõlust kahjustada või isegi põhjustada kõõluse rebendi.
Postituse aeg: 28. detsember 2023
