Alates 1996. aastast, kui Sculco jt esmakordselt kirjeldasid väikese sisselõikega puusaliigese endoproteesimist (THA) posterolateraalse lähenemisega, on teatatud mitmest uuest minimaalselt invasiivsest modifikatsioonist. Tänapäeval on minimaalselt invasiivne kontseptsioon laialdaselt levinud ja arstid on selle järk-järgult omaks võtnud. Siiski pole siiani selget otsust, kas kasutada minimaalselt invasiivseid või tavapäraseid protseduure.
Minimaalselt invasiivse kirurgia eeliste hulka kuuluvad väiksemad sisselõiked, vähem verejooksu, vähem valu ja kiirem taastumine; puudusteks on aga piiratud vaateväli, kergesti tekkivad neurovaskulaarsed vigastused, proteesi halb asend ja suurenenud rekonstruktiivse kirurgia risk.
Minimaalselt invasiivse puusaliigese endoproteesimisoperatsiooni (MIS – THA) puhul on postoperatiivne lihasjõu kadu oluline taastumist mõjutav põhjus ja kirurgiline lähenemine on oluline lihasjõudu mõjutav tegur. Näiteks anterolateraalsed ja otsesed eesmised lähenemised võivad kahjustada abduktorlihasrühmi, mis viib õõtsuva kõnnini (Trendelenburgi lonkamine).
Püüdes leida minimaalselt invasiivseid meetodeid, mis minimeerivad lihaskahjustusi, võrdlesid dr Amanatullah jt Mayo kliinikust Ameerika Ühendriikides kahte MIS-THA meetodit, otsest eesmist meetodit (DA) ja otsest ülemist meetodit (DS), surnukehadelt võetud proovidel, et määrata lihaste ja kõõluste kahjustusi. Selle uuringu tulemused näitasid, et DS meetod kahjustab lihaseid ja kõõluseid vähem kui DA meetod ning võib olla MIS-THA eelistatud protseduur.
Eksperimentaalne disain
Uuring viidi läbi kaheksa värskelt külmutatud surnukehaga, kellel oli kaheksa paari 16 puusaliigesega, kellel ei olnud puusaliigese operatsiooni anamneesi. Üks puus valiti juhuslikult MIS-THA tegemiseks DA-meetodil ja teine DS-meetodil ühel surnukehal ning kõik protseduurid viisid läbi kogenud arstid. Lihaste ja kõõluste vigastuste lõpliku astme hindas ortopeediline kirurg, kes operatsioonis ei osalenud.
Hinnatud anatoomiliste struktuuride hulka kuulusid: suur tuharalihas, keskmine tuharalihas ja selle kõõlus, väike tuharalihas ja selle kõõlus, küljeluurea tensor fasciae latae, reie nelipealihas, trapetsi ülemine lihas, piatto lihas, trapetsi alumine lihas, sisemine sulgurlihas ja välimine sulgurlihas (joonis 1). Lihaseid hinnati palja silmaga nähtavate lihasrebendite ja -valulikkuse suhtes.
Joonis 1. Iga lihase anatoomiline diagramm
Tulemused
1. Lihaskahjustus: DA- ja DS-lähenemisviiside vahel ei olnud keskmise tuharalihase pinnakahjustuse ulatuses statistiliselt olulist erinevust. Väikese tuharalihase puhul oli DA-lähenemisviisi põhjustatud pinnavigastuse protsent oluliselt suurem kui DS-lähenemisviisi puhul ning nelipealihase puhul ei olnud kahe lähenemisviisi vahel olulist erinevust. Neljapealihase vigastuse osas ei olnud kahe lähenemisviisi vahel statistiliselt olulist erinevust ning ulatuvpeenra ja reieluu sirge lihase pinnavigastuse protsent oli DA-lähenemisviisi puhul suurem kui DS-lähenemisviisi puhul.
2. Kõõluste vigastused: Kumbki lähenemine ei põhjustanud olulisi vigastusi.
3. Kõõluse transektsioon: Väikese tuharalihase kõõluse transektsiooni pikkus oli DA rühmas oluliselt suurem kui DS rühmas ning vigastuste protsent oli DS rühmas oluliselt suurem. Pyriformise ja internaatlihase kõõluse transektsioonivigastuste osas ei olnud kahe rühma vahel olulist erinevust. Kirurgiline skeem on näidatud joonisel 2, joonisel 3 on näidatud traditsiooniline külgmine lähenemine ja joonisel 4 on näidatud traditsiooniline tagumine lähenemine.
Joonis 2 1a. Väikese tuharalihase kõõluse täielik läbilõige DA protseduuri ajal reieluu fikseerimise vajaduse tõttu; 1b. Väikese tuharalihase osaline läbilõige, mis näitab kõõluse ja lihaspõhja vigastuse ulatust. gt. suur trohanter; * väike tuharalihas.
Joonis 3. Traditsioonilise otsese külgmise lähenemise skeem, kus atsetaabul on nähtav paremal ja on saavutatud sobiv veojõud.
Joonis 4. Lühikese välise rotaatorlihase eksponeerimine tavapärase THA tagumise lähenemise korral.
Järeldus ja kliinilised tagajärjed
Paljud varasemad uuringud ei ole näidanud olulisi erinevusi operatsiooni kestuse, valu kontrolli, vereülekande sageduse, verekaotuse, haiglas viibimise pikkuse ja kõnnaku osas, kui võrrelda tavapärast THA-d MIS-THA-ga. Repantis jt kliiniline uuring, milles uuriti THA-d tavapärase juurdepääsu ja minimaalselt invasiivse THA-ga, ei näidanud nende kahe vahel olulisi erinevusi, välja arvatud oluline valu vähenemine, ning olulisi erinevusi verejooksu, kõndimistaluvuse või operatsioonijärgse taastusravi osas. Gooseni jt kliiniline uuring...
Gooseni jt randomiseeritud kontrollitud uuring näitas minimaalselt invasiivse lähenemise järgselt keskmise HHS-skoori suurenemist (mis viitab paremale taastumisele), kuid pikemat operatsiooniaega ja oluliselt rohkem perioperatiivseid tüsistusi. Viimastel aastatel on tehtud ka palju uuringuid minimaalselt invasiivse kirurgilise juurdepääsu tõttu tekkinud lihaskahjustuste ja operatsioonijärgse taastumisaja kohta, kuid neid küsimusi pole veel põhjalikult käsitletud. Ka käesolev uuring viidi läbi just nende küsimuste põhjal.
Selles uuringus leiti, et DS-lähenemine põhjustas lihaskoele oluliselt vähem kahjustusi kui DA-lähenemine, mida tõendavad oluliselt väiksemad kahjustused tuharalihasele ja selle kõõlusele, küljeliigeslihasele (vastus tensor fasciae latae) ja reieluu sirglihasele (rectus femoris). Need vigastused määrati DA-lähenemise enda tagajärjel ja neid oli pärast operatsiooni raske parandada. Arvestades, et tegemist on surnukeha prooviga, on selle tulemuse kliinilise olulisuse põhjalikuks uurimiseks vaja kliinilisi uuringuid.
Postituse aeg: 01.11.2023
