Suprapatellaarne lähenemine on modifitseeritud kirurgiline lähenemine sääreluu intramedullaarse naela paigaldamiseks poolsirutatud põlveasendis. Sääreluu intramedullaarse naela paigaldamisel suprapatellaarse lähenemise abil hallux valgus asendis on palju eeliseid, aga ka puudusi. Mõned kirurgid on harjunud kasutama SPN-i kõigi sääreluu murdude raviks, välja arvatud sääreluu proksimaalse kolmandiku ekstraartikulaarsed murrud.
SPN-i näidustused on järgmised:
1. Sääreluu tüve killustunud või segmentaalsed murrud. 2;
2. distaalse sääreluu metafüüsi murrud;
3. puusa- või põlveliigese murd koos eelneva paindepiiranguga (nt puusaliiges degeneratiivne või sulandunud, põlve osteoartriit) või võimetusega põlve- või puusaliigese painutada (nt puusaliigese tagumine nihestus, ipsilateraalse reieluu murd);
4. sääreluu murd koos nahakahjustusega infrapatellaarses kõõluses;
5. sääreluu murd patsiendil, kellel on liiga pikk sääreluu (sääreluu proksimaalset otsa on fluoroskoopial sageli raske visualiseerida, kui sääreluu pikkus ületab statiivi pikkuse, mille kaudu fluoroskoopia saab läbi minna).
Poolpikendatud põlveasendis sääreluu intramedullaarse naelastamistehnika eelis sääreluu keskosa diafüüsi ja sääreluu distaalsete murdude ravis seisneb ümberpaigutamise lihtsuses ja fluoroskoopia hõlpsuses. See lähenemisviis võimaldab suurepärast tuge sääreluu kogu pikkuses ja murru hõlpsat sagitaalset repositsiooni ilma manipuleerimise vajaduseta (joonis 1, 2). See välistab vajaduse koolitatud assistendi järele, kes aitaks intramedullaarse naelastamistehnikaga.
Joonis 1: Tüüpiline asend intramedullaarse naelatehnika puhul infrapatellaarse lähenemise korral: põlv on fluoroskoopiliselt läbistataval statiivil painutatud asendis. See asend võib aga süvendada murruploki halba joondumist ja nõuab murru repositsiooniks täiendavaid repositsioonitehnikaid.
Joonis 2: Seevastu vahust kaldteel olev välja sirutatud põlveasend hõlbustab luumurruploki joondamist ja järgnevat manipuleerimist.
Kirurgilised tehnikad
Laud/asend Patsient lamab selili fluoroskoopilisel voodil. Alajäsemete veojõudu võib teha, kuid see pole vajalik. Vaskulaarne laud sobib hästi suprapatellaarseks lähenemiseks sääreluu intramedullaarse naela paigaldamiseks, kuid see pole vajalik. Enamikku luumurdude fikseerimise vooditest või fluoroskoopilistest vooditest ei soovitata, kuna need ei sobi suprapatellaarseks lähenemiseks sääreluu intramedullaarse naela paigaldamiseks.
Ipsilateraalse reie polsterdamine aitab hoida alajäseme väljapoole pööratud asendis. Seejärel kasutatakse steriilset vahust kaldteed kahjustatud jäseme tõstmiseks kontralateraalsest küljest kõrgemale posterolateraalse fluoroskoopia jaoks ning painutatud puusa- ja põlveasend aitab ka tihvti ja intramedullaarse naela paigutamist juhtida. Optimaalse põlve paindenurga üle vaieldakse endiselt, Beltran jt. soovitavad 10° põlve painutamist ja Kubiak 30° põlve painutamist. Enamik teadlasi nõustub, et põlve paindenurgad nendes vahemikes on vastuvõetavad.
Eastman jt leidsid aga, et põlve paindenurga järkjärgulise suurendamise korral 10°-lt 50°-le vähenes reieluuküünise mõju instrumendi perkutaansele penetratsioonile. Seetõttu aitab suurem põlve paindenurk valida õige intramedullaarse naela sisenemisasendi ja korrigeerida sagitaalse tasapinna nurgelisi deformatsioone.
Fluoroskoopia
C-kaarega masin tuleks asetada laua vastasküljele kahjustatud jäsemest ja kui kirurg seisab kahjustatud põlve küljel, peaks monitor asuma C-kaarega masina eesotsas ja selle lähedal. See võimaldab kirurgil ja radioloogil monitori hõlpsalt jälgida, välja arvatud juhul, kui on vaja sisestada distaalne lukustusnael. Kuigi see pole kohustuslik, soovitavad autorid, et mediaalse lukustuskruvi keeramisel liigutataks C-haru samale küljele ja kirurg vastasküljele. Teise võimalusena tuleks C-kaarega masin asetada kahjustatud küljele, samal ajal kui kirurg teostab protseduuri vastasküljel (joonis 3). See on autorite poolt kõige sagedamini kasutatav meetod, kuna see väldib kirurgi vajadust nihutada end mediaalselt küljelt lateraalsele küljele distaalse lukustusnaela keeramisel.
Joonis 3: Kirurg seisab kahjustatud sääreluu vastasküljel, et mediaalset lukustuskruvi saaks hõlpsalt keerata. Ekraan asub kirurgi vastas, C-haru eesotsas.
Kõik anteroposteriorsed ja mediaal-lateraalsed fluoroskoopilised vaated saadakse kahjustatud jäset liigutamata. See väldib luumurrukoha nihkumist, mis on lähtestatud enne luumurru täielikku fikseerimist. Lisaks saab eespool kirjeldatud meetodil saada sääreluu täispikkuses pilte ilma C-haru kallutamata.
Naha sisselõige Sobivad nii piiratud kui ka korralikult pikendatud sisselõiked. Perkutaanne suprapatellaarne lähenemine intramedullaarse naela puhul põhineb 3 cm pikkuse sisselõike kasutamisel naela löömiseks. Enamik neist kirurgilistest sisselõiketest on pikisuunalised, kuid need võivad olla ka põikisuunalised, nagu soovitab dr Morandi, ning dr Tornetta ja teiste kasutatav pikendatud sisselõige on näidustatud patsientidele, kellel on kombineeritud patella subluksatsioon ja kellel on valdavalt mediaalne või lateraalne parapatellaarne lähenemine. Joonis 4 näitab erinevaid sisselõikeid.
Joonis 4: Erinevate kirurgiliste sisselõikemeetodite illustratsioon. 1. Suprapatellaarne transpatellaarne sideme lähenemine; 2. Parapatellaarne sideme lähenemine; 3. Mediaalne piiratud sisselõikega parapatellaarne sideme lähenemine; 4. Mediaalne pikendatud sisselõikega parapatellaarne sideme lähenemine; 5. Lateraalne parapatellaarne sideme lähenemine. Parapatellaarse sideme lähenemise sügav paljastumine võib toimuda kas läbi liigese või väljaspool liigese bursat.
Sügav kokkupuude
Perkutaanne suprapatellaarne lähenemine teostatakse peamiselt nelipealihase kõõluse pikisuunas eraldamise teel, kuni vahe võimaldab läbida instrumente, näiteks intramedullaarseid naelu. Sääreluu intramedullaarse naela tehnika puhul võib olla näidustatud ka parapatellaarse sideme lähenemine, mis kulgeb nelipealihase kõrvalt. Nüri trokaarinõel ja kanüül viiakse ettevaatlikult läbi patsiliigese, protseduuri käigus juhitakse peamiselt sääreluu intramedullaarse naela eesmist-ülemist sisenemispunkti reieluu trokaari abil. Kui trokaar on õigesti paigutatud, tuleb see kinnitada, et vältida põlveliigese kõhre kahjustamist.
Suure transligamentaalse sisselõike lähenemisviisi saab kasutada koos hüperekstensioonilise parapatellaarse naha sisselõikega, kasutades kas mediaalset või lateraalset lähenemisviisi. Kuigi mõned kirurgid ei säilita bursat operatsiooni ajal tervena, usuvad Kubiak jt, et bursa tuleks säilitada tervena ja ekstraartikulaarsed struktuurid peaksid olema piisavalt paljastatud. Teoreetiliselt pakub see põlveliigesele suurepärast kaitset ja hoiab ära kahjustused, näiteks põlveinfektsiooni.
Ülalkirjeldatud lähenemisviis hõlmab ka põlvekedra hemidislokatsiooni, mis vähendab teatud määral liigespindadele avalduvat kontaktrõhku. Kui väikese liigeseõõne ja oluliselt piiratud põlveliigese sirutusseadme korral on raske põlvekedra ja reieluuliigese hindamist läbi viia, soovitavad autorid, et põlvekedra saab pooldislokatsiooni teha sidemete eraldamise teel. Keskmine põikilõikus seevastu väldib toetavate sidemete kahjustamist, kuid põlvevigastuse edukat parandamist on keeruline teostada.
SPN-nõela sisenemispunkt on sama mis infrapatellaarse lähenemisviisi puhul. Nõela sisestamise ajal tehtav eesmine ja külgmine fluoroskoopia tagab nõela sisestamispunkti õigsuse. Kirurg peab tagama, et juhtnõela ei surutaks liiga kaugele tahapoole proksimaalsesse sääreluusse. Kui see surutakse liiga sügavale tahapoole, tuleks see tagumise koronaalse fluoroskoopia ajal blokeeriva naela abil ümber paigutada. Lisaks usuvad Eastman jt, et sisenemistihvti puurimine selgelt painutatud põlveasendis aitab kaasa hilisemale luumurru ümberpaigutamisele üleekspresseeritud asendis.
Redutseerimisvahendid
Praktiliste repositsioonivahendite hulka kuuluvad erineva suurusega punktrepositsiooni tangid, reieluu tõstjad, välised fikseerimisseadmed ja sisemised fiksaatorid väikeste luumurdude fragmentide fikseerimiseks ühe kortikaalse plaadiga. Eespool mainitud repositsiooniprotsessi jaoks saab kasutada ka blokeerimisnaelu. Reduktsioonivasaraid kasutatakse sagitaalsete nurkade ja põikisuunaliste nihete deformatsioonide korrigeerimiseks.
Implantaadid
Paljud ortopeediliste sisemiste fiksaatorite tootjad on välja töötanud instrumentidega kasutatavad süsteemid sääreluu intramedullaarsete naelte standardpaigutuse juhendamiseks. See hõlmab pikendatud positsioneerimiskätt, juhitava tihvti pikkuse mõõtmise seadet ja medullaarset laiendajat. On väga oluline, et trokaar ja nürid trokaaritihvtid kaitseksid intramedullaarse naela juurdepääsu hästi. Kirurg peab kanüüli asendi uuesti kinnitama, et vältida patellofemoraalse liigese või periartikulaarsete struktuuride vigastusi ajami liiga väikese läheduse tõttu.
Lukustuskruvid
Kirurg peab tagama, et rahuldava repositsiooni säilitamiseks sisestatakse piisav arv lukustuskruvisid. Väikeste luumurrufragmentide (proksimaalsete või distaalsete) fikseerimine saavutatakse 3 või enama lukustuskruviga külgnevate luumurrufragmentide vahel või ainult fikseeritud nurga all olevate kruvide abil. Sääreluu intramedullaarse naela tehnika suprapatellaarne lähenemine on kruvikeeramistehnika poolest sarnane infrapatellaarsele lähenemisele. Lukustuskruvisid saab täpsemalt keerata fluoroskoopia abil.
Haava sulgemine
Sobiva välise ümbrise abil avamise ajal imemine eemaldab vabad luufragmendid. Kõik haavad tuleb põhjalikult loputada, eriti põlveoperatsiooni piirkond. Seejärel suletakse nelipealihase kõõluse või sideme kiht ja õmblus rebenemiskohas, millele järgneb dermise ja naha sulgemine.
Intramedullaarse naela eemaldamine
See, kas sääreluu intramedullaarset naela, mis on löödud suprapatellaarse lähenemisviisi kaudu, saab eemaldada ka teistsuguse kirurgilise lähenemisviisi abil, on endiselt vaieldav. Kõige levinum lähenemisviis on transartikulaarne suprapatellaarne lähenemine intramedullaarse naela eemaldamiseks. See tehnika paljastab naela, puurides läbi suprapatellaarse intramedullaarse naelakanali 5,5 mm õõnespuuriga. Seejärel lüüakse naelaeemaldustööriist läbi kanali, kuid see manööver võib olla keeruline. Parapatellaarne ja infrapatellaarne lähenemine on intramedullaarsete naelte eemaldamise alternatiivsed meetodid.
Riskid Sääreluu intramedullaarse naelatehnika suprapatellaarse lähenemise kirurgilised riskid on patella ja reieluu talus kõhre meditsiiniline vigastus, teiste intraartikulaarsete struktuuride meditsiiniline vigastus, liigeseinfektsioon ja intraartikulaarsed prahid. Vastavaid kliinilisi juhtumiuuringuid aga napib. Kondromalaatsiaga patsiendid on altimad meditsiiniliselt põhjustatud kõhrevigastustele. Patella ja reieluu liigespinna struktuuride meditsiiniline kahjustus on selle kirurgilise lähenemise, eriti transartikulaarse lähenemise puhul kirurgide jaoks peamine mure.
Praeguseks puuduvad statistilised kliinilised tõendid sääreluu poolpikendusega intramedullaarse naelatehnika eeliste ja puuduste kohta.
Postituse aeg: 23. okt 2023
