Suprapatellaarne lähenemisviis on modifitseeritud kirurgiline lähenemisviis sääreluu intramedullaarse küünte jaoks pool-laiendatud põlveasendis. Sääreluu intramedullaarse küünte tegemisel on palju eeliseid, aga ka puudusi, kui suprapatellaarse lähenemise kaudu Hallux Valgus positsioonis. Mõned kirurgid on harjunud kasutama SPN-i kõigi sääreluu luumurdude raviks, välja arvatud sääreluu proksimaalse 1/3 proksimaalse 1/3 articulaarsed luumurrud.
SPN -i näidustused on:
1. sääreluu varre moodustatud või segmentaalsed luumurrud. 2;
2. sääreluu distaalse metafüüsi luumurrud;
3. puusa või põlve murgus, mis on olemasoleva paindumise eelnevalt (nt degeneratiivne puusaliiges või sulandumine, põlve osteoartriit) või suutmatus põlve või puusa painutada (nt puusa tagumine dislokatsioon, ipsilateraalse femuuri murdumine);
4. sääreluumurd koos nahakahjustusega infrapatellaarsel kõõlusel;
5. Sääreluu luumurd liiga pika sääreluuga patsiendil (sääreluu proksimaalset otsa on fluoroskoopia all sageli keeruline visualiseerida, kui sääreluu pikkus ületab statiivi pikkuse, mille kaudu fluoroskoopia võib mööda minna).
Poolte laiendatud põlvepositsiooni eelis sääreluu intramedullaarse küünte tehnika keskmise sääreluu diafüüsi ja distaalsete sääreluumurdude raviks seisneb ümberpaigutamise ja fluoroskoopia lihtsuses. See lähenemisviis võimaldab suurepärast toetada sääreluu täispikkust ja luumurru hõlpsat sagitaalset vähendamist ilma manipuleerimise vajaduseta (joonised 1, 2). See välistab vajaduse koolitatud assistendi järele, et aidata intramedullaarset küünetehnikat.
Joonis 1: Infrapatellaarse lähenemise intramedullaarse küünetehnika tüüpiline positsioon: põlv on fluoroskoopiliselt läbitungitava statiivi painutatud asendis. See positsioon võib aga luumurdude halba joondamist süvendada ja nõuab luumurdude vähendamiseks täiendavaid vähendamise tehnikaid.
Joonis 2.
Kirurgilised tehnikad
Tabel / positsioon Patsient asub lamavas asendis fluoroskoopilisel voodil. Alamjäsemete veojõudu võib läbi viia, kuid see pole vajalik. Veresoonte laud sobib hästi suprapatellaarseks lähenemiseks sääreluu intramedullaarseks küünteks, kuid see pole vajalik. Enamikku luumurdude seadistamisvoodidest ega fluoroskoopilistest vooditest ei ole siiski soovitatav, kuna need ei sobi sääreluu intramedullaarsete küünte suprapatellaarseks lähenemiseks.
Ipsilateraalse reie polsterdamine aitab hoida alajäseme väliselt pööratud asendis. Seejärel kasutatakse steriilset vahu kaldteed, et tõsta kahjustatud jäseme posterolateraalse fluoroskoopia kontralateraalsest küljest kõrgemale ning painutatud puusa- ja põlveasend aitab ka nööpnõela ja intramedullaarse küünte paigutamise juhtimisel. Põlveliigese optimaalse paindenurga üle arutatakse endiselt, Beltran jt. mis viitab 10 ° põlveliigesele ja kubiakile, mis viitavad põlveliigese paindumisele. Enamik teadlasi nõustub, et põlveliigese nurgad nendes vahemikes on vastuvõetavad.
Kuid Eastman jt. leidis, et kuna põlve paindenurk suurenes järk -järgult 10 ° -lt 50 ° -ni, vähenes reieluu taloni mõju instrumendi perkutaansele tungimisele. Seetõttu aitab suurem põlveliigese nurk valida küünte sisenemise korrektse intramedullaarse sisenemise asendi ja sagitaaltasapinna nurkade deformatsioonide korrigeerimist.
Fluoroskoopia
C-Armi masin tuleks kahjustatud jäsemest asetada laua vastasküljele ja kui kirurg seisab kahjustatud põlve küljel, peaks monitor olema C-käe masina otsas ja lähedal. See võimaldab kirurgil ja radioloogil monitori hõlpsalt jälgida, välja arvatud juhul, kui tuleb sisestada distaalne omavahel seotud küünte. Ehkki autorid pole kohustuslikud, soovitavad C-Armi viia samale küljele ja kirurgi vastasküljele, kui mediaalset põimimiskruvi tuleb juhtida. Teise võimalusena tuleks C-ARM-masin asetada kahjustatud küljele, samal ajal kui kirurg täidab protseduuri kontralateraalsel küljel (joonis 3). See on meetod, mida autorid kõige sagedamini kasutavad, kuna see väldib distaalse lukustusküünte juhtimisel vajadust liikuda mediaalsest küljest külgküljele.
Joonis 3: Kirurg seisab mõjutatud sääreluu vastasküljel, nii et mediaalset põimimiskruvi saab hõlpsasti juhtida. Kuvar asub kirurgi vastas, C-käe eesotsas.
Kõik anteroposterioorsed ja mediaalsed küljed fluoroskoopilised vaated saadakse mõjutatud jäseme liigutamata. See väldib luumurdu saidi nihkumist, mis on lähtestatud enne luumurru täielikku fikseerimist. Lisaks saab sääreluu täispikkusest pilte ilma ülalkirjeldatud meetodi abil C-käe kallutamata.
Sobib nii piiratud kui ka korralikult laiendatud sisselõigete sisselõige. Intramedullaarse küünte perkutaanne suprapatellaarne lähenemisviis põhineb 3-cm pikkuse sisselõike kasutamisel küünte juhtimiseks. Enamik neist kirurgilistest sisselõigetest on pikisuunalised, kuid need võivad olla ka ristilised, nagu dr Morandi soovitas, ning dr Tornetta ja teiste laiendatud sisselõige on näidustatud patsientidel, kellel on kombineeritud patellar subluksatsioon, kellel on peamiselt mediaalne või külgmine parapatellaarne lähenemisviis. Joonis 4 näitab erinevaid sisselõikeid.
Joonis 4: Erinevate kirurgiliste sisselõike lähenemisviiside illustratsioon.1- suprapatellaarne transpatellaarne ligamendi lähenemisviis; 2- Parapatellaarne ligamendi lähenemisviis; 3- mediaalne piiratud sisselõike parapatellaarne ligamendi lähenemisviis; 4- mediaalne pikaajaline sisselõike parapatellaarne ligamendi lähenemisviis; 5- Parapatellaarne ligamendi lähenemisviis. Parapatellaarse ligamendi lähenemisviisi sügav kokkupuude võib olla kas liigese kaudu või väljaspool liigest.
Sügav kokkupuude
Perkutaanset suprapatellaarset lähenemisviisi viiakse läbi peamiselt kvadraalide kõõluse pikisuunas eraldades, kuni tühimik mahutab selliste instrumentide, näiteks intramedullaarsete küünte, läbipääsu. Parapatellaarse ligamendi lähenemisviisi, mis möödub kvadraad lihaste kõrval, võib näidata ka sääreluu intramedullaarse küünetehnika jaoks. Nikne trokaari nõel ja kanüül juhitakse hoolikalt läbi patellofemoraalse liigese-protseduur, mis juhib sääreluu intramedullaarse küünte eesmise ülemise sisenemispunkti peamiselt reieluu trokaari abil. Kui trokaar on õigesti paigutatud, tuleb see oma kohale kinnitada, et vältida põlve liigese kõhre kahjustusi.
Suurt sisselõike lähenemisviisi saab kasutada koos hüperekstensiooni parapatellaarse naha sisselõikega, kas mediaalse või külgsuunalise lähenemisega. Kuigi mõned kirurgid ei säilita Bursa intraoperatiivselt puutumatut, on Kubiak jt. Uskuge, et Bursa tuleks säilitada puutumatut ja arstikulaarsed struktuurid tuleks piisavalt paljastada. Teoreetiliselt tagab see põlveliigese suurepärase kaitse ja hoiab ära sellised kahjustused nagu põlveinfektsioon.
Ülalkirjeldatud lähenemisviis hõlmab ka patella hemi-dislokatsiooni, mis vähendab mingil määral liigesepindade kontaktrõhku. Kui Patellofemoraalse liigese hindamine on keeruline väikese liigeseõõne ja märkimisväärselt piiratud põlvepikenduse seadmega läbi viia, soovitavad autorid, et patellat saaks ligamendi eraldamise teel poolhaagistada. Keskmine põiki sisselõige seevastu väldib toetavate sidemete kahjustusi, kuid põlveliigese eduka parandamise korral on keeruline teha.
SPN -nõela sisenemispunkt on sama, mis infrapatellaarsel lähenemisel. Nõela sisestamise ajal eesmine ja külgmine fluoroskoopia tagab, et nõela sisestamise punkt on õige. Kirurg peab tagama, et juhtnõel ei sõidaks liiga kaugele proksimaalsesse sääreluu. Kui see sõidetakse liiga sügavalt tagant, tuleks see ümber asetada blokeeriva küünte abil tagumise koronaalse fluoroskoopia all. Lisaks on Eastman jt. Uskuge, et sisenemisnõela puurimine väljendunud paindunud põlvepositsioonis aitab järgnevas luumurdude ümberpaigutamisel hüpereksteeritud asendis.
Vähendamise tööriistad
Praktilised vahendid vähendamiseks hõlmavad erineva suurusega punktide vähendamise tangisid, reieluu tõstjaid, väliseid fikseerimisseadmeid ja sisemisi fikseerijaid väikeste luumurdude fragmentide fikseerimiseks ühe kortikaalse plaadiga. Küünte blokeerimist saab kasutada ka ülalnimetatud redutseerimisprotsessi jaoks. Redutseerimishaamereid kasutatakse sagitaalse nurkade ja risti nihke deformatsioonide korrigeerimiseks.
Implantaadid
Paljud ortopeediliste sisemiste fiksaatorite tootjad on välja töötanud instrumenteeritud kasutamissüsteemid, et juhendada sääreluu intramedullaarsete küünte standardset paigutamist. See sisaldab laiendatud positsioneerimisvarre, juhitud tihvti pikkuse mõõtmise seadet ja medullaarset laiendajat. On väga oluline, et trokaari ja nüri trokaari nööpnõelad kaitsevad naela intramedullaarset juurdepääsu hästi. Kirurg peab uuesti kinnitama kanüüli asukohta, nii et petellofemoraalse liigese või periarikulaarse konstruktsiooni vigastus sõiduseadme liiga läheduse tõttu ei toimu.
Lukustuskruvid
Kirurg peab tagama, et rahuldava vähenemise säilitamiseks sisestatakse piisav arv lukustuskrukke. Väikeste luumurdude fragmentide (proksimaalne või distaalne) fikseerimine viiakse läbi 3 või enama lukustuskruviga külgnevate murdumisfragmentide või ainult fikseeritud nurga kruvidega. Sääreluu intramedullaarse küünte tehnika suprapatellaarne lähenemisviis sarnaneb kruvide sõidu tehnika osas infrapatellaarse lähenemisega. Lukustuskruvid juhitakse täpsemalt fluoroskoopia all.
Haavade sulgemine
Imeerimine koos sobiva väliskorpusega dilatatsiooni ajal eemaldab vabad luufragmendid. Kõiki haavu tuleb põhjalikult niisutada, eriti põlvekirurgiline koht. Seejärel suletakse kvadraalide kõõlus või ligament kiht ja õmblus rebendi kohas, millele järgneb dermise ja naha sulgemine.
Intramedullaarse küünte eemaldamine
See, kas suprapatellaarse lähenemisviisi kaudu juhitud sääreluu intramedullaarne küünte saab erineva kirurgilise lähenemisviisi abil eemaldada, on endiselt vaieldav. Kõige tavalisem lähenemisviis on transarticular suprapatellaarne lähenemisviis küünte intramedullaarse eemaldamiseks. See tehnika paljastab küünte, puurides läbi suprapatellaarse intramedullaarse küünekanali, kasutades 5,5 mm õõnespuuri. Seejärel sõidetakse küünte eemaldamise tööriist kanali kaudu, kuid see manööver võib olla keeruline. Parapatellaarsed ja infrapatellaarsed lähenemisviisid on alternatiivsed meetodid intramedullaarsete küünte eemaldamiseks.
Riskid sääreluu intramedullaarse küünte tehnika suprapatellaarse lähenemise kirurgilised riskid on patella ja reieluu talu kõhre meditsiiniline vigastus, teiste parestisiseste struktuuride meditsiiniline vigastus, liigeseinfektsioon ja algne praht. Siiski puuduvad vastavad kliiniliste juhtumite aruanded. Chondromalaciaga patsientidel on kõhrevigastuste meditsiinilisest põhjustatud vigastustest rohkem kalduvus. Patellaarse ja reieluu liigese struktuuride meditsiiniline kahjustus on kirurgiliste lähenemisviiside, eriti transarticular lähenemisviisi kasutava kirurgide jaoks suur mure.
Praeguseks puuduvad statistilised kliinilised tõendid poolaja pikendamise sääreluu intramedullaarse küünetehnika eeliste ja puuduste kohta.
Postiaeg: 23. oktoober2023
