Suprapatellaarne lähenemine on modifitseeritud kirurgiline lähenemine sääreluu intramedullaarsele küüntele poolsirutatud põlveasendis.Sääreluu intramedullaarse küünte tegemisel hallux valgus asendis suprapatellaarse lähenemise kaudu on palju eeliseid, aga ka puudusi.Mõned kirurgid on harjunud kasutama SPN-i kõigi sääreluu murdude raviks, välja arvatud liigesevälised luumurrud proksimaalses 1/3 sääreluust.
SPN-i näidustused on järgmised:
1. Sääreluu tüve peenestatud või segmentaalsed murrud.2;
2. sääreluu distaalse metafüüsi murrud;
3. puusa- või põlveluumurd koos olemasoleva paindepiiranguga (nt degeneratiivne puusaliiges või -liitmine, põlve osteoartriit) või suutmatus põlve või puusa painutada (nt puusa tagumine nihestus, ipsilateraalse luumurd reieluu);
4. sääreluu murd koos nahavigastusega infrapatellaarse kõõluse juures;
5. sääreluu murd liiga pika sääreluuga patsiendil (sääreluu proksimaalotsa on sageli raske fluoroskoopias visualiseerida, kui sääreluu pikkus ületab statiivi pikkust, millest fluoroskoopia läbib).
Sääreluu keskmise diafüüsi ja distaalse sääreluu murdude ravis kasutatava poolpikendusega põlveasendis sääreluu intramedullaarse küünte tehnika eeliseks on ümberpaigutamise lihtsus ja fluoroskoopia lihtsus.See lähenemine võimaldab suurepärast toestust kogu sääreluu ulatuses ja luumurru hõlpsat sagitaalset vähendamist ilma manipuleerimiseta (joonised 1, 2).See välistab vajaduse koolitatud assistendi järele, kes abistaks intramedullaarse küünetehnikaga.
Joonis 1: Intrapatellaarse lähenemise intramedullaarse küünte tehnika tüüpiline asend: põlv on painutatud asendis fluoroskoopiliselt läbitaval statiivil.See asend võib aga halvendada murdeploki halba joondamist ja nõuab täiendavaid redutseerimistehnikaid murdude vähendamiseks.
Joonis 2: Seevastu laiendatud põlveasend vahtkaldteel hõlbustab murdumisploki joondamist ja sellele järgnevat manipuleerimist.
Kirurgilised tehnikad
Tabel/asend Patsient lamab fluoroskoopilisel voodil lamavas asendis.Alumiste jäsemete tõmbejõudu võib teha, kuid see pole vajalik. Vascular tabel sobib hästi suprapatellar-lähenemisega sääreluu intramedullaarse küünte jaoks, kuid ei ole vajalik.Siiski ei soovitata enamikku luumurdude tekitavaid voodeid või fluoroskoopilisi voodeid, kuna need ei sobi suprapatellaarse lähenemisega sääreluu intramedullaarse küünte jaoks.
Ipsilateraalse reie polsterdus aitab hoida alajäseme väliselt pööratud asendis.Seejärel kasutatakse posterolateraalseks fluoroskoopiaks kahjustatud jäseme kontralateraalsest küljest kõrgemale tõstmiseks steriilset vahtrampi ning painutatud puusa- ja põlveasend aitab samuti tihvti ja intramedullaarse küünte paigutamist juhtida.Põlve optimaalse paindenurga üle vaieldakse endiselt, Beltran et al.mis viitab põlve 10° paindusele ja Kubiak 30° põlve paindumisele.Enamik teadlasi nõustub, et põlve paindenurgad nendes vahemikes on vastuvõetavad.
Siiski Eastman et al.leidis, et kuna põlve paindenurka suurendati järk-järgult 10°-lt 50°-le, vähenes reieluu küünise mõju instrumendi perkutaansele läbitungimisele.Seetõttu aitab suurem põlve paindenurk valida õige intramedullaarse küünte sisenemisasendi ja korrigeerida nurkdeformatsioone sagitaaltasandil.
Fluoroskoopia
C-käepideme masin tuleks asetada kahjustatud jäseme vastasküljele lauale ja kui kirurg seisab kahjustatud põlve küljel, peaks monitor asuma C-käepidemega masina ees ja lähedal. .See võimaldab kirurgil ja radioloogil monitori hõlpsalt jälgida, välja arvatud juhul, kui tuleb sisestada distaalne blokeeriv nael.Kuigi see ei ole kohustuslik, soovitavad autorid, et mediaalse blokeerimiskruvi keeramisel liigutatakse C-õlg samale küljele ja kirurg teisele poole.Teise võimalusena tuleks C-käepideme masin asetada kahjustatud poolele, samal ajal kui kirurg teostab protseduuri kontralateraalsel küljel (joonis 3).See on autorite poolt kõige sagedamini kasutatav meetod, kuna see väldib kirurgil vajadust distaalse lukustusnaela löömisel nihkuda mediaalselt küljelt külgmisele küljele.
Joonis 3: Kirurg seisab kahjustatud sääreluu vastasküljel, nii et mediaalset lukustuskruvi saab hõlpsasti keerata.Ekraan asub kirurgi vastas, C-käe otsas.
Kõik anteroposterioorsed ja mediaalsed-lateraalsed fluoroskoopilised vaated saadakse kahjustatud jäseme liigutamata.See väldib murrukoha nihkumist, mis on lähtestatud enne luumurru täielikku fikseerimist.Lisaks on ülalkirjeldatud meetodil võimalik saada sääreluu täispikkuses pilte ilma C-kätt kallutamata.
Naha sisselõige Sobivad nii piiratud kui ka korralikult pikendatud sisselõiked.Intramedullaarse küünte perkutaanne suprapatellaarne lähenemine põhineb 3-sentimeetrise sisselõike kasutamisel küüne löömiseks.Enamik neist kirurgilistest sisselõigetest on pikisuunalised, kuid need võivad olla ka põiki, nagu soovitas dr. Morandi, ning dr Tornetta ja teiste poolt kasutatud laiendatud sisselõige on näidustatud kombineeritud põlvekedra subluksatsiooniga patsientidele, kellel on valdavalt mediaalne või lateraalne parapatellaar. lähenemine.Joonisel 4 on näidatud erinevad sisselõiked.
Joonis 4: Erinevate kirurgilise sisselõike lähenemisviiside illustratsioon.1- Suprapatellaarse transpatellaarse sideme lähenemine;2- Parapatellaarse sideme lähenemine;3- Mediaalne piiratud sisselõige parapatellaarse sideme lähenemine;4- Mediaalne pikenenud sisselõige parapatellaarse sideme lähenemine;5- Külgmiste parapatellaarsete sidemete lähenemine.Parapatellaarse sideme lähenemisviisi sügav eksponeerimine võib toimuda kas liigese kaudu või väljaspool liigesebursat.
Sügav kokkupuude
Perkutaanne suprapatellaarne lähenemine viiakse läbi peamiselt nelipealihase kõõluse pikisuunalise eraldamisega, kuni vahe mahutab instrumentide, näiteks intramedullaarsete küünte läbipääsu.Sääreluu intramedullaarse küünte tehnika puhul võib olla näidustatud ka parapatellaarse sideme lähenemine, mis kulgeb nelipealihase kõrval.Nüri troakaari nõel ja kanüül lastakse ettevaatlikult läbi patellofemoraalse liigese – protseduur, mis juhib peamiselt sääreluu intramedullaarse küüne eesmist-ülemist sisenemispunkti reieluu trokaari abil.Kui troakaar on õigesti paigutatud, tuleb see oma kohale kinnitada, et vältida põlveliigese kõhre kahjustamist.
Suurt transligamentaalset sisselõiget saab kasutada koos hüperekstensiooniga parapatellaarse nahalõikega, kas mediaalse või lateraalse lähenemisega.Kuigi mõned kirurgid ei säilita bursat operatsioonisiseselt tervena, on Kubiak et al.usuvad, et bursa tuleks säilitada tervena ja liigesevälised struktuurid peaksid olema piisavalt paljastatud.Teoreetiliselt tagab see põlveliigese suurepärase kaitse ja hoiab ära sellised kahjustused nagu põlvepõletik.
Ülalkirjeldatud lähenemine hõlmab ka põlvekedra pooldislokatsiooni, mis vähendab mingil määral kontakti survet liigesepindadele.Kui väikese liigeseõõne ja oluliselt piiratud põlvepikendusseadmega on raske teha patellofemoraalset liigese hindamist, soovitavad autorid põlvekedra sidemete eraldamise teel poolnihestada.Mediaan põiki sisselõige seevastu väldib tugisidemete kahjustamist, kuid põlvevigastuse edukat parandamist on raske teostada.
SPN-nõela sisenemispunkt on sama, mis infrapatellaarse lähenemise korral.Eesmine ja külgmine fluoroskoopia nõela sisestamise ajal tagab, et nõela sisestamise koht on õige.Kirurg peab tagama, et juhtnõel ei satuks liiga kaugele proksimaalsesse sääreluu taha.Kui see on liiga sügavale tagant sisse löödud, tuleks see tagumise koronaalfluoroskoopia all blokeeriva naela abil ümber paigutada.Lisaks Eastman et al.Usume, et sisestustihvti puurimine selgelt painutatud põlveasendis aitab kaasa sellele, et luumurdude ümberpaigutamine toimub ülipikendatud asendis.
Vähendamise tööriistad
Praktilisteks redutseerimisvahenditeks on erineva suurusega punktide vähendamise tangid, reieluutõstjad, välised fiksaatorid ja sisemised fiksaatorid väikeste murrufragmentide fikseerimiseks ühe kortikaalse plaadiga.Eespool nimetatud redutseerimisprotsessis võib kasutada ka blokeerivaid küüsi.Reduktsioonvasareid kasutatakse sagitaalnurga ja põiksuunalise nihke deformatsioonide korrigeerimiseks.
Implantaadid
Paljud ortopeediliste sisefiksaatorite tootjad on välja töötanud instrumentaalsed kasutussüsteemid sääreluu intramedullaarsete küünte standardse paigutuse juhtimiseks.See sisaldab pikendatud positsioneerimisõlga, juhitava tihvti pikkuse mõõtmise seadet ja medullaarset laiendajat.On väga oluline, et troakaari ja nüri troakaari tihvtid kaitseksid hästi intramedullaarset küünte juurdepääsu.Kirurg peab uuesti kinnitama kanüüli asukoha, et ei tekiks patellofemoraalse liigese või periartikulaarsete struktuuride vigastusi juhtimisseadme liiga lähedalt.
Lukustuskruvid
Kirurg peab tagama piisava arvu lukustuskruvide sisestamise, et säilitada rahuldav vähenemine.Väikeste murrufragmentide (proksimaalne või distaalne) fikseerimine toimub kolme või enama lukustuskruviga külgnevate murrutükkide vahel või ainult fikseeritud nurgaga kruvidega.Suprapatellaarne lähenemine sääreluu intramedullaarse küüne tehnikale on kruvikeeramise tehnika poolest sarnane infrapatellaarsele lähenemisele.Lukustuskruvid keeratakse fluoroskoopiaga täpsemalt.
Haava sulgemine
Dilatatsiooni ajal sobiva väliskestaga imemine eemaldab vabad luufragmendid.Kõiki haavu, eriti põlveoperatsioonikohta, tuleb põhjalikult niisutada.Seejärel suletakse nelipealihase kõõluse või sideme kiht ja õmblus rebenemise kohas, millele järgneb pärisnaha ja naha sulgemine.
Intramedullaarse küünte eemaldamine
See, kas suprapatellaarse lähenemise kaudu löödud sääreluu intramedullaarset küünt saab eemaldada teistsuguse kirurgilise lähenemisviisiga, on endiselt vastuoluline.Kõige tavalisem lähenemine intramedullaarseks küünte eemaldamiseks on transartikulaarne suprapatellaarne lähenemine.See tehnika paljastab küüne, puurides läbi suprapatellaarse intramedullaarse küünekanali 5,5 mm õõnsa puuriga.Seejärel juhitakse küünte eemaldamise tööriist läbi kanali, kuid see manööver võib olla keeruline.Parapatellaarne ja infrapatellaarne lähenemine on alternatiivsed meetodid intramedullaarsete küünte eemaldamiseks.
Riskid Sääreluu intramedullaarse küünetehnika suprapatellaarse lähenemise kirurgilised riskid on põlvekedra ja reieluu talukõhre meditsiinilised vigastused, muude intraartikulaarsete struktuuride meditsiinilised vigastused, liigeseinfektsioon ja liigesesisene praht.Siiski puuduvad vastavad kliinilised juhtumite aruanded.Kondromalaatsiaga patsiendid on rohkem altid meditsiiniliselt põhjustatud kõhrekahjustustele.Seda kirurgilist lähenemist, eriti transartikulaarset lähenemist, kasutavate kirurgide jaoks on suureks mureks põlvekedra ja reieluu liigesepinna struktuuride meditsiinilised kahjustused.
Siiani puuduvad statistilised kliinilised tõendid poolpikendusega sääreluu intramedullaarse küünte tehnika eeliste ja puuduste kohta.
Postitusaeg: 23.10.2023
