Praegu on distaalse raadiuse murdude raviks mitmesuguseid meetodeid, näiteks kipsiga fikseerimine, avatud repositsioon ja sisemine fikseerimine, väline fikseerimisraam jne. Nende hulgas võib volaarplaadiga fikseerimine anda rahuldavama tulemuse, kuid kirjanduses on teateid, et selle tüsistuste esinemissagedus on kuni 16%. Kui aga terasplaat õigesti valida, saab tüsistuste esinemissagedust tõhusalt vähendada. See artikkel võtab lühidalt kokku distaalse raadiuse murdude volaarplaadiga ravi omadused, näidustused, vastunäidustused ja kirurgilised tehnikad.
1. Peopesapoolsel plaadil on kaks peamist eelist
A. See suudab neutraliseerida painutusjõu komponendi. Nurga all olevate kinnituskruvidega fikseerimine toetab distaalset fragmenti ja kannab koormuse üle radiaalluule (joonis 1). See võimaldab efektiivsemalt saavutada subhondraalset tuge. See plaadisüsteem mitte ainult ei suuda stabiilselt fikseerida distaalseid liigesesiseseid murde, vaid suudab ka tõhusalt taastada liigesesisese subhondraalse luu anatoomilise struktuuri tihvti/kruvi "lehvikujulise" fikseerimise abil. Enamiku distaalsete raadiusluumurdude korral pakub see katusesüsteem suuremat stabiilsust, mis võimaldab varajast mobiliseerimist.
Joonis 1, a, pärast tüüpilise killustatud distaalse raadiuse murru kolmemõõtmelist rekonstrueerimist, pöörake tähelepanu dorsaalse kokkusurumise astmele; b, murru virtuaalne repositsioon, defekt tuleb fikseerida ja plaadiga toestada; c, külgvaade pärast DVR-fikseerimist, nool näitab koormuse ülekandumist.
B. Väiksem mõju pehmetele kudedele: volaarplaadi fikseerimine toimub veidi allpool valgala joont võrreldes dorsaalplaadiga, mis vähendab kõõluse ärritust ja annab rohkem ruumi, mis aitab tõhusamalt vältida implantaadi ja kõõluse otsest kokkupuudet. Lisaks saab enamikku implantaate katta pronator quadratusega.
2. Näidustused ja vastunäidustused distaalse raadiuse raviks volaarplaadiga
a. Näidustused: Liigeseväliste luumurdude kinnise repositsiooni ebaõnnestumise korral esinevad järgmised seisundid, näiteks seljaaju nurk üle 20°, seljaaju kokkusurumine üle 5 mm, distaalne raadiuse lühenemine üle 3 mm ja distaalse murru fragmendi nihe üle 2 mm; sisemise murru nihe on suurem kui 2 mm; madala luutiheduse tõttu on lihtne uuesti nihkuda, seega sobib see suhteliselt paremini eakatele.
b. Vastunäidustused: lokaalanesteetikumide kasutamine, lokaalsed või süsteemsed nakkushaigused, randme volaarse poole naha halb seisund; luumass ja murru tüüp murrukohas, dorsaalse murru tüüp, näiteks Bartoni murd, radiokarpaalliigese murd ja nihestus, lihtraadiusliku raadiuse stüloidprotsessi murd, volaarse ääre väike avulsioonimurd.
Patsientidel, kellel on suure energiaga vigastused, näiteks rasked liigesesisesed killustikust murrud või raske luukadu, ei soovita enamik teadlasi volaarplaatide kasutamist, kuna sellised distaalsed murrud on altid vaskulaarsele nekroosile ja anatoomilise repositsiooni saavutamine on keeruline. Patsientidel, kellel on mitu murrufragmenti ja märkimisväärne nihe ning raske osteoporoos, on volaarplaadi kasutamine keeruline. Distaalsete murdude korral võib esineda probleeme subhondraalse toega, näiteks kruvide tungimisega liigeseõõnde. Hiljutises kirjanduses teatati, et kui 42 liigesesisese murdu raviti volaarplaatidega, ei tunginud ükski liigeskruvi liigeseõõnde, mis oli peamiselt seotud plaatide asendiga.
3. Kirurgilised oskused
Enamik arste kasutab distaalse raadiuse murdude korral volaarplaadi fikseerimist sarnasel viisil ja tehnikatel. Postoperatiivsete tüsistuste tekkimise tõhusaks vältimiseks on aga vaja suurepärast kirurgilist tehnikat, näiteks saab repositsiooni saavutada murruploki kokkusurumise vabastamise ja kortikaalse luu järjepidevuse taastamise teel. Kasutada saab ajutist fikseerimist 2-3 Kirschneri traadiga. Seoses sellega, millist lähenemisviisi kasutada, soovitab autor volaarlähenemise pikendamiseks PCR-i (randmepaindjalihas).
a, Ajutine fikseerimine kahe Kirschneri traadiga, pange tähele, et volaari kalle ja liigespind ei ole sel ajal täielikult taastunud;
b, Kirschneri traat fikseerib plaadi ajutiselt, pöörake sel ajal tähelepanu raadiuse distaalse otsa fikseerimisele (distaalse murru fragmendi fikseerimise tehnika), plaadi proksimaalset osa tõmmatakse radiaalvõrra poole, et taastada volaari kalle.
C, Liigespinda peenhäälestatakse artroskoopia abil, paigaldatakse distaalne lukustuskruvi/tihvt ning lõpuks vähendatakse ja fikseeritakse proksimaalne raadius.
PõhipunktidLähenemisviis: Distaalne nahalõige algab randme nahavoldist ja selle pikkust saab määrata vastavalt murru tüübile. Randmepaindelihase (FL) kõõlus ja selle tupp lõigatakse randmeluust distaalselt ja võimalikult proksimaalselt. Randmepaindelihase (FL) kõõluse küünarluu poolele tõmbamine kaitseb kesknärvi ja painutajakõõluse kompleksi. Paljastub Parona ruum, kusjuures nelinurkne pronaator asub pika painutajalihase (FL) (küünarluu painutaja) ja radiaalarteri (radiaallihas) vahel. Lõikus tehti nelinurkse pronaatori radiaalküljele, jättes osa kodarluu külge hilisemaks rekonstrueerimiseks. Nelinurkse pronaatori küünarluu poolele tõmbamine paljastab täielikumalt kodarluu volaarse küünarluunurga.
Keeruliste luumurdude korral on soovitatav vabastada brachioradialis lihase distaalne kinnitus, mis neutraliseerib selle tõmbe radiaalsele stüüloidprotsessile. Sel ajal saab esimese dorsaalse sektsiooni volaarset tuppe läbi lõigata, et paljastada distaalne luumurd. Blokeerida radiaalne külg ja radiaalne stüüloidprotsess, pöörata radiaalset vart sissepoole, et see murrukohast eraldada, ja seejärel kasutada Kirschneri traate liigesesisese murru vähendamiseks. Keeruliste liigesesiseste murdude korral saab luumurru fragmentide repositsiooni, hindamise ja peenhäälestamise hõlbustamiseks kasutada artroskoopiat.
Pärast repositsiooni lõppu asetatakse tavapäraselt volaarplaat. Plaat peab olema vahetult valgala lähedal, katma küünarluujätket ja plaadi proksimaalne ots peab ulatuma radiaalvõlli keskpunktini. Kui ülaltoodud tingimused ei ole täidetud, plaadi suurus ei ole sobiv või repositsioon ei ole rahuldav, ei ole operatsioon ikkagi täiuslik.
Paljudel tüsistustel on palju pistmist plaadi paigutusegaKui plaat asetatakse liiga radiaalselt, on eelsoodumus pikka painutajalihast (flexor hallucis longus) puudutavate tüsistuste tekkeks; kui plaat asetatakse valgalajoonele liiga lähedale, võib olla ohus sügavuse painutajalihas (flexor hallucis longus). Murru taandumine volaarse nihke deformatsioonini võib kergesti põhjustada terasplaadi väljaulatumist volaarsele küljele ja otsest kokkupuudet painutaja kõõluse vastu, mis lõpuks viib kõõlusepõletiku või isegi rebendiniitini.
Osteoporootiliste patsientide puhul on soovitatav, et plaat oleks võimalikult lähedal valgalajoonele, kuid mitte risti sellega.Kirschneri traate saab kasutada küünarluule lähima subhondraalse osa fikseerimiseks ning kõrvuti asetsevad Kirschneri traadid ja lukustusnaelad-kruvid aitavad tõhusalt vältida murru nihkumist.
Pärast plaadi õiget paigaldamist fikseeritakse proksimaalne ots kruviga ja plaadi kaugemas otsas olev küünarluuava fikseeritakse ajutiselt Kirschneri traadiga. Intraoperatiivne fluoroskoopia anteroposteriorvaates, külgvaates, randmeliigese elevatsioonis 30° külgvaates, et määrata murru repositsioon ja sisemine fikseerimise asend. Kui plaadi asend on rahuldav, kuid Kirschneri traat on liigeses, viib see volaari kalde ebapiisava taastumiseni, mida saab lahendada plaadi lähtestamisega "distaalse murru fikseerimise tehnika" abil (joonis 2, b).
Kui sellega kaasnevad dorsaalsed ja küünarluumurrud (küünarluu/dorsaalne stantslõikus) ja seda ei saa sulgemise ajal täielikult repositsioonida, saab kasutada järgmisi kolme tehnikat:
1. Proneerige raadiuse proksimaalset otsa, et hoida seda murrukohast eemal, ja lükake kuu-fossa murdu PCR-pikenduse abil randmeluu suunas;
2. Tehke 4. ja 5. sektsiooni seljaküljele väike sisselõige, et paljastada murrufragment, ja kinnitage see kruvidega plaadi kõige küünarluupoolsemasse auku.
3. Suletud perkutaanne või minimaalselt invasiivne fikseerimine artroskoopia abil.
Pärast rahuldavat repositsiooni ja plaadi õiget paigaldamist on lõplik fikseerimine suhteliselt lihtne. Kui küünarluu proksimaalne Kirschneri traat on õigesti paigutatud ja liigeseõõnsuses pole kruvisid, on võimalik saavutada anatoomiline repositsioon.
Kruvide valiku kogemusDorsaalse kortikaalse luu tugeva killustumise tõttu võib kruvi pikkuse täpne mõõtmine olla keeruline. Liiga pikad kruvid võivad põhjustada kõõluse ärritust ning liiga lühikesed kruvid ei suuda dorsaalset fragmenti toetada ja fikseerida. Sel põhjusel soovitab autor kasutada keermestatud lukustuskruvisid ja mitmeteljelisi lukustuskruvisid radiaalses stüloidprotsessis ja kõige küünarluupoolsemas augus ning poleeritud vardaga lukustuskruvisid ülejäänud asendites. Nüri otsa kasutamine väldib kõõluse ärritust isegi dorsaalse väljapääsu kasutamisel. Proksimaalse lukustusplaadi fikseerimiseks saab kasutada kahte lukustuskruvi + ühte tavalist kruvi (mis asetatakse läbi ellipsi).
4. Täisteksti kokkuvõte:
Distaalse raadiuse murdude volaarlukustusega naelaplaadi fikseerimine võib saavutada hea kliinilise efektiivsuse, mis sõltub peamiselt näidustuste valikust ja suurepärastest kirurgilistest oskustest. Selle meetodi abil on võimalik saavutada parem varajane funktsionaalne prognoos, kuid hilisemas funktsioonis ja pildiuuringute tulemuslikkuses pole teiste meetoditega võrreldes erinevust; postoperatiivsete tüsistuste esinemissagedus on sarnane ning vähenemine kaob välise fikseerimise, perkutaanse Kirschneri traadiga fikseerimise ja kipsi fikseerimise korral; nõeltrakti infektsioonid on sagedasemad; ja ekstensorlihase kõõluse probleemid on sagedasemad distaalse raadiuse plaadi fikseerimissüsteemide puhul. Osteoporoosiga patsientide puhul on volaarplaat endiselt esimene valik.
Postituse aeg: 12. detsember 2022
